岳引（无锡市第二人民医院江苏无锡２１４０００）
【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０３０７－０２【摘要】对５６例行输尿管镜钬激光碎石术病人术前进行心理护理和术前准备，术后对易出现的并发症进行细致的观察和护理。结果病人住院时间为５ｄ～８ｄ，结石排尽率为９７．１８％，并发症发生率为７．０４％，其中输尿管穿孔５例，双Ｊ管移位１例，术后并发高热４例，其余病人术后均顺利出院。
【关键词】输尿管镜；钬激光；输尿管结石；护理输尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病，该病的传统治疗方法因其创伤大，患者恢复慢而逐渐被微创手术方式所取代［１］。钬激光碎石术是２０世纪末出现的一种高新技术，是目前世界上最先进的微创外科技术之一。采用钬激光碎石技术，具有切割、汽化、止血的功效，能粉碎结石，不伤害机体组织。可同时治疗合并的输尿管狭窄及息肉等。我院自２０１４年１月—２０１５年１月采用钬激光碎石术治疗输尿管结石、膀胱结石共３７例，取得满意效果。现将手术配合与护理体会总结如下。１资料与方法１．１临床资料本组５６例，男３８例，女１８例。年龄２６～６３岁，平均３８岁。均有阵发性腰痛、不同程度肾积水。经Ｂ超、静脉肾盂造影及逆行插管造影诊断为输尿管结石，其中１２例并发结石远端输尿管狭窄；２７例并发单纯息肉；９例并发息肉并包裹结石；８例并发结石嵌顿，与输尿管壁紧密粘连；２４例有接受体外震波碎石治疗史；５例曾行输尿管切开取石术；６例双侧输尿管结石伴肾功能减退。１．２手术方法全组病例均选择连续硬脊膜外麻醉。病人取截石位，在灌注泵灌水情况下应用钬激光器（美国科威中公司生产）及硬质输尿管镜（德国狼牌），向患侧输尿管口插入导丝，在灌注下沿导丝插放输尿管镜，插入４００斗ｍ的钬激光光纤，其前端接触结石，设定激光频率为１０Ｈｚ，功率为１２Ｖ矿，启动钬激光进行碎石。
结石粉碎后，置人支架“双Ｊ”管或输尿管导管，膀胱留置尿管。２护理２．１术前护理２．１．１心理护理输尿管镜钬激光碎石术是一项新技术，尚未广泛开展，病人对治疗方法不了解，担心疗效是否可靠。术前向病人详细介绍此治疗方法的原理和步骤，介绍其具有微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等优点，并介绍曾经行此术治疗的成功病例，消除病人的紧张、恐惧心理，使其更好地配合治疗。２．１．２术前准备检查肝、肾功能，血、尿常规，出凝血时间，血电解质，心电图，胸片，Ｂ超，腹部平片（ＫＵＢ），静脉尿路造影（ＩＶＰ）。术前常规会阴部备皮，１２ｈ禁食，４ｈ～６ｈ禁水，术前晚和术日晨各行普通灌肠１次。２．２术中配合及护理（１）病人在转换间查对无误后换专用平车入手术间，在上肢建立静脉通道，协助麻醉师麻醉成功后，患者取截石位，双下肢穿上棉裤腿，窝处垫上软垫，以免压迫腓总神经，将双下肢固定在支架上，支架一定要拧紧，避免活动，以免对病人肢体造成伤害。（２）巡回护士将各种仪器就位，打开电源开关，使仪器处于待机状态，将仪器放在术者的习惯位置，术者经外科洗手消毒后，用１％的碘伏消毒手术野，铺无菌单，穿无菌手术衣，戴无菌手套。协助术者将经灭菌后的所需用物用无菌生理盐水冲洗后，摆放在无菌器械台上备用。（３）连接各种导管，摄像头、钬激光光纤、蠕动加压泵等，并根据术者要求调节各项参数直至满意为止。（４）注意调节冲洗液的温度（我院使用３Ｌ袋），冲洗液温度以接近人体正常体液温度为宜。温度太低，会使患者体温下降，特别是老年患者，体温调节功能差，可引起寒战，注意为患者保暖，为患者加盖小棉被。温度太高，可使肾内血管扩张而出现视野不清［２］，术中密切观察手术进展，保持冲洗液通畅。（５）严密观察生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液的颜色，经常询问患者的自身反应，体位安置在充分暴露手术野的前提下，以患者安全、舒适、有利观察为原则。（６）术毕搬运及交接：术毕协助术者妥善固定好各种引流管道，并在转床过程中注意保护，以防脱出，与病房护士做好各项交接并做好记录。２．２术后护理２．２．１生命体征的观察术后平卧６ｈ，持续心电监护，每３０ｍｉｎ测量血压、脉搏１次，连续６次，稳定后每小时测１次，连续２４ｈ。２．２．２引流管的护理２．２．２．１留置尿管的护理病人回病房后接好引流袋，妥善固定，引流袋的位置不得高于床平面，防止引流不畅或逆流感染。观察引流是否通畅，注意引流液的颜色、性状、量，并做好记录。
定时挤捏引流管，防止小血块堵塞。发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即报告值班医生。留置尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此应保持尿道外口、引流管周围清洁，以０．５％活力碘棉球擦拭尿道外口，每天２次；每日更换引流袋，严格无菌操作，预防尿路感染。２．２．２．２双Ｊ管的护理本组术后均留置双Ｊ管，有助于防止黏膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，尤其可防止排石过程中石街造成的感染或者肾功能减退。双Ｊ管有引流尿液和支撑输尿管的作用，而且小的结石可顺着双Ｊ管下滑。
术后５ｄ～７ｄ到门诊复查时拔除。２．２．３术后并发症的护理２．２．３．１疼痛大多由于操作过程中组织损伤和输尿管痉挛所致，应向病人讲解疼痛发生的原因，解除病人的不良心理反应。根据医嘱及时应用止痛剂。２．２．３．２血尿血尿为术后常见现象，是由于注镜过程中组织损伤而致，一般２ｄ～３ｄ可自行消失。嘱病人多饮水，根据病人血压和出血量的变化，遵医嘱给予止血剂。２．２．３．３输尿管穿孔主要表现腰部疼痛、盆腔坠胀、发热等，术中术后应严密观察病情变化，一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据穿孔的位置、大小决定是否立即开放修补。如穿孔不严重、无感染、无明显尿液外渗可采取保守治疗，即留置双Ｊ管，引流尿液。本组３例输尿管穿孔者经保守治疗治愈。２．２．３．４发热术后高热多为感染引起，多见于术前即有尿路感染和肾积水者，应密切观察体温变化，保持尿管引流通畅，给予抗生素治疗。本组１例病人术后第１天体温高达３９℃，经抗炎处理后降至正常。２．３出院指导嘱病人术后５ｄ～７ｄ到门诊复查拔除双Ｊ管。术后４周～６周拍腹部平片（ＫＵＢ），静脉尿路造影（ＩＶＰ）和肾、输尿管Ｂ超检查，复查有无结石复发及肾积水发生。若出现肾绞痛、血尿、膀胱刺激征等情况应立即就诊。
注意休息，短期内避免重体力劳动，适当运动，有利于细小结石排出。大量饮水，每日３０００ｍｌ～４０００ｍｌ，夜间起床小便后再饮水，以稀释尿液，降低尿液中溶质浓度，减少晶体沉积，避免脱水及预防泌尿系感染。注意限制饮食，尽量避免吃含钙高的食物。３结果本组５３例病人结石获得了彻底粉碎，成功率达９７．１８％，同时通过钬激光行狭窄内切开，息肉气化切割和凝固止血，术野清晰，保证了手术的安全性。ｌ例病人在钬激光治疗过程中结石移位于肾盏而未能完成粉碎，加行体外震波碎石治疗；ｌ铡进镜时输尿管穿孔；１例巨大结石钬激光治疗失败后改开放手术取石。治疗成功病例术后１—３ｄ拔除输尿管导管及尿管，１月后拔除双Ｊ管，未发生输尿管大出血及术后肾内感染加重、高热等并发症。术后４—１０ｄ出院，平均住院６ｄ。４讨论由于患者对于钬激光碎石手术并不了解，且一般患者均对手术有一定的恐惧感，术前难免会出现紧张、焦虑等反应，故对患者的术前心理护理尤其的重要。护士应该热情对待患者，首先消除他们的恐惧感，对我们产生一定的信任，然后向患者及其家属介绍手术原理、方法、手术过程、疗效、并发症、安全性及注意事项等，耐心回答患者及其家属提出的相关问题，并使其与行此手术的患者交谈，增加了解，增强患者及其家属对手术的信心。介绍手术医师丰富的临床经验，良好的手术技能，高尚的医德医风使其对手术医师充满信任及信心。从而以积极的态度迎接手术。
参考文献［１］胡丹，李莺．输尿管镜钬激光治疗输尿管结石患者的护理［Ｊ］．护理研究杂志，２００３，１７（８）：９０６－９０７．［２］ＢｙｒｎｅＲＲ，ＡｕｇｅＢＫ，ＫｏｕｒａｍｂａｓＪ，ｅｔａｌ．Ｒｏｕｔｉｎｅｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｉｎｇｉｓｎｏｔｎｅｃｅｓｓａｒｙａｆｔｅｒｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙａｎｄｕｒｅｔｅｒｏｐｙｅｌｏｓｃｏｐｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２００２，１６（１）：９１３．［３］刘红云，邹蓉，励惠君．钬激光治疗输尿管结石患者的护理［Ｊ］．临床护理杂志，２００６（５）：２４２５．［４］李蕾，张思思．钬激光治疗泌尿系结石的护理［Ｊ］．实用临床医学，２００３，４（４）：１０３１０４．［５］ＹｉｎｇｈａｏＳ，ＬｉｎｈｕｉＷ，ＳｏｎｇｘｉＱ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｕｒｉｎａｒｙｃａｌｃｕｌｉｗｉｔｈｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙａｎｄｓｗｉｓｌｉｔｈｏｃｌａｓｔｐｎｅｕｍａｔｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｅｒ：Ｒｅｐｏｒｔｏｆ１５０ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２０００，１４（３）：２８１２８３．