王羽戴闽（通讯作者）刘静（绵阳中心医院心脏中心四川绵阳621000）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0008-03
【摘要】目的研究联合依达拉奉和卡维地洛治疗急诊PCI术后再灌注心律失常的疗效。方法急性心肌梗塞患者47例于行急诊PCI术前随机分为两组，观察组给予依达拉奉联合卡维地洛治疗，对照组给予卡维地洛治疗，观察PCI术后2小时内的再灌注心律失常。通过检测治疗前后血清超氧化物歧化酶(SOD)，丙二醛(MDA)，肌钙蛋白T（cTnT）指标以了解依达拉奉联合卡维地洛的抗氧化作用。结果观察组的再灌注室性心律失常评分为1.79±0.332，对照组为2.74±0.231，组间比较有统计学差异（P<0.05）。观察组患者SOD活性上升高于对照组（P<0.01）；MDA下降高于对照组（P<0.05）；cTnT上升低于对照组（P<0.05）。结论依达拉奉联合卡维地洛治疗急诊PCI术后再灌注心律失常临床疗效满意，值得临床推广应用。
【关键词】依达拉奉急性心肌梗塞经皮冠状动脉介入治疗再灌注心律失常
冠心病急诊PCI术后极易发生再灌注心律失常（ReperfusionarrhythmiaRA）,统计资料显示RA发生率为60%以上[1,2]。目前认为RA与再灌注后氧自由基蓄积，细胞内Ca2+超载等因素有关[3]，而依达拉奉(Edaravon3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮)是一种新型氧自由基清除剂[4]，该药能高效清除病变部位氧自由基，理论上可应用于防治急诊PCI术后再灌注心律失常；同时卡维地洛作为第三代β受体阻滞剂，除可预防心律失常、减少心肌耗氧量外，也是一种氧自由基清除剂[5]。本研究通过观察联合依达拉奉和卡维地洛防治急诊PCI术后再灌注心律失常的疗效，为依达拉奉在心血管疾病的应用方面提供新的依据。
1材料与方法
1.1病例选择
1.1.1入选标准：于2009年4月～2011年6月在我院心脏中心住院，根据2008年更新的全球急性心肌梗塞定义诊断为急性心肌梗塞且自发病到开始急诊PCI术不超过12小时的患者47例，性别不限。排除标准：①急性左心衰、心功能Ⅳ级及心源性休克；②窦性停搏及高度房室传导阻滞；③相同部位心肌梗死史；④有出血性疾病史；⑤术前1月内有使用抗氧化剂（维生素C、辅酶Q10及依达拉奉等）史；⑥严重肝、肾及肺功能不全；⑦首次造影时梗死相关动脉（IRA）已恢复再通，血流达TIMI1级以上；⑧年龄>75岁。
1.1.2材料：依达拉奉注射液(10mg/5ml)由昆明积大制药提供(国药准字H20080495)；卡维地洛(10mg/片)由天津巨能药业有限公司提供（国药准字H20045499）；丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)实剂盒均购于南京建成生物工程研究所。
1.2方法
1.2.1药物干预及实验分组：本研究程序符合人体实验伦理标准，所有患者均需签署知情同意书。入选患者按计算机产生的随机序号分为观察组及对照组，两组患者均行冠状动脉造影（经股动脉或桡动脉）并根据适应症行冠脉PTCA+支架术。术前均常规给予足量阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、低分子肝素及硝酸酯制剂，并给予预防应激性溃疡，维持水电解质平衡等对症治疗。观察组术前给予依达拉奉（30mg入生理盐水静滴，30分钟内滴完，2次/天）并联合卡维地洛（10～20mg口服）预防再灌注心律失常；对照组术前给予卡维地洛（用法同观察组）预防再灌注心律失常。根据体重注意剂量个体化，对于出现窦性心动过缓（心率低于45次/min）、窦性停搏和高度房室传导阻滞的患者给予临时起搏器安置，对于出现心室颤动的患者给予电除颤。
1.2.2监测指标：所有入选患者给药前检测血清SOD，MDA,cTnT，给药24小时后复查SOD，MDA,cTnT，并测算各指标治疗前后差值。术中及术后持续心电监测以记录心律失常。治疗期间监测肝、肾功能、电解质等，注意观察患者生命体征及药物不良反应。实验结束后对两组患者平均年龄、性别比（男/女）、梗死相关动脉、病变血管数及发病至急诊PCI的时间等基本情况进行比较。
1.2.3再灌注心律失常的观察指标：观察再灌注心律失常的发生（从开通IRA开始，持续2h）。观察内容包括:1.缓慢性心律失常：包括窦性心动过缓(SB)，心率低于45次/min，持续1min以上；窦性停搏(SA)，持续1min以上；高度房室传导阻滞(AVB)，持续1min以上。2.快速性心律失常：室性期前收缩(VP)，包括频发VP(5次/min以上)和多源性VP；室性心动过速(VT)，包括加速性室性自主心律(AIR)和阵发性室性心动过速(PVT)；心室颤动(VF)。对室性心律失常给予量化评分，其评分标准[6]为：1分：室性早搏(简称室早)≤30个/小时；2分：室早>30个/小时；3分：1次室性心动过速／心室颤动(VT／VF)；4分：2次VT／VF；5分：致死性的VT／VF，心律失常评分越高，其严重程度越重。在2h内，每个患者取其最严重的一种室性心律失常相对应的分数作为其心律失常评分。
1.3统计学处理：应用SPSSl5.0统计软件对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况：入选患者47例，其中观察组24例，男17例，女7例，平均（61.33±11.72）岁，发病至急诊PCI的时间为（6.13±1.17）h，病变血管数为（1.76±0.54）支，其中罪犯血管为左前降支计15例，回旋支计7例，右冠计2例；对照组23例，男16例，女7例，平均（60.22±12.12）岁，发病至急诊PCI的时间为（6.45±1.54）h，病变血管数为（1.62±0.61）支，其中“罪犯”血管为左前降支计14例，回旋支计6例，右冠计3例。两组患者年龄、性别构成比、梗死相关动脉、病变血管数及发病至急诊PCI的时间差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2控制再灌注心律失常的效果：术中及术后RA主要形式为VP及PVT，对照组发生VF1例，经2次电除颤恢复窦性；观察组室性心律失常评分为1.79±0.332，对照组为2.74±0.231，有统计学差异（P<0.05）；观察组出现2例窦性心动过缓，对照组出现1例窦性心动过缓，1例窦性停搏，其“罪犯”血管均为右冠脉，术中均给予临时起搏器安置。窦性停搏患者停用卡维地洛后未恢复窦性心律，于出院前给予了永久起搏器安置术。
2.3抗氧化治疗的效果（表1）：观察组SOD活性上升程度高于对照组（P<0.01）；MDA下降程度高于对照组（P<0.05）；cTnT上升程度低于对照组（P<0.05）。
表1两组VMS患者生化指标差值（治疗前后差值的绝对值）比较（x±sn=14）
注：a.与对照组比较P<0.01,b.与对照组比较P<0.05
3讨论
随着介入技术的普及，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已取代静脉溶栓成为急性心肌梗死血运重建的首选方式。通过急诊PCI术，可尽早恢复灌注，最大限度挽救濒临坏死的心肌，保护心肌功能，提高生存率和远期愈后，但闭塞冠状动脉再通后常导致RA。RA是指病变冠状动脉血流中断后再通，其所灌注的心脏系统发生新的生理病理变化而造成的心律失常，主要表现为加速性室性心律失常、阵发室速、室颤及缓慢性心律失常[7]。虽然RA为一过性心律失常，但其恶性率高，可严重威胁患者生命。而大量研究表明，再灌注时间越早，速度越快，RA的发生率就越高，冠脉PCI术所致心律失常主要是室速，故介入心内科医师就需面对既要尽早再通闭塞血管以减少心肌坏死，又要预防早期再灌注所致恶性心律失常的局面。
目前大量研究发现氧自由基（oxygenfreeradicalsOFR）介导的脂质过氧化反应是心肌缺血再灌注损伤的重要环节[8]：OFR作用于生物膜中多不饱和脂肪酸引发脂质过氧化反应，造成心肌细胞膜脂质过氧化作用和巯基氧化作用，损伤细胞膜，导致蛋白质氧化、DNA断裂、胞膜出泡等细胞凋亡的特征性改变，心肌细胞内环境紊乱，从而增加了心肌电不稳定性，导致心肌细胞应激性及自律性增强及折返易于形成。另外一方面可导致心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低，Na+排出减少，使细胞内Na+堆积，激活Na+/Ca2+交换系统，使过多Ca2+进入细胞内，形成细胞内钙超负荷，钙超载引发延迟后除极，当舒张期膜电位的波动达到阈值就可激发早搏，从而导致触发性心律失常，故应用抗氧化剂清除OFR以治疗RA应有一定的疗效。
本实验选择新型自由基清除剂依达拉奉联合卡维地洛治疗RA，在预防再灌注室性心律失常的疗效方面优于单纯使用卡维地洛，有统计学差异；在缓慢性心律失常方面可安置临时起搏器以观察恢复情况。本实验选择机体内脂质过氧化的终产物MDA反映过氧化程度、SOD活性反映机体清除OFR的能力、cTnT反映心肌细胞损伤程度以研究自由基清除剂控制RA的机理，结果显示两种自由基清除剂联合较单用卡维地洛有更好的恢复SOD活性、降低MDA的疗效，且能抑制cTnT上升，减少心肌损害。依达拉奉搭配卡维地洛，既有双联抗脂质过氧化反应的病因治疗作用，又有抗心律失常的病症治疗作用，应用于防止再灌注恶性心律失常应有较好的前景。
参考文献
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