张向丽
兰州大学校医院(甘肃兰州730000)〖BT)〗
［中图分类号］R544.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)2-51-02
高血压病是多种心脑血管病的基础疾病，是心脑血管急性事件的重要危险因素，近年来，随着人口老龄化，老年高血压病已越来越引起人们的重视。有资料表明，我国老年高血压病患病率已达38.2%～57.0%，高血压病已极大威胁老年人的生活质量和健康。因此，如何防治老年高血压是医学界急需解决的课。1老年高血压的诊断
1999年WHO/ISH提出的高血压治疗指南中，高血压诊断标准140/90mmHg，没有单独提出老年高血压的诊断标准。2003年6月欧洲高血压指南中认为根据现有的证据，建议所有的高血压患者的血压均应严格控制在140/90mmHg以下，意味着老年高血压的诊断标准与一般人相同，即血压≥140/90mmHg。2005年中国高血压病防治指南将老年高血压定义为收缩压≥140mmHg，伴或不伴舒张压≥90mmHg，并除外其他继发因素，如肾性高血压，肾动脉狭窄，内分泌性高血压（醛固酮增多症，嗜络细胞瘤等）以及睡眠呼吸暂停导致的高血压和白大衣高血压等。
2老年高血压的分型
2.1Niarchos将老年高血压病分为四型：
2.1.1单纯收缩期高血压型：收缩压≥160mmHg，舒张压＜90mmHg；
2.1.2收缩期血压增高为主型：收缩压与舒张压均增高，但不成比例，即收缩压＞（舒张压－15）×2，舒张压＞95mmHg，脉压及平均压均增高；
2.1.3收缩期高血压伴舒张期低血压型：收缩压增高，而舒张压低，脉压大，平均压正常；
2.1.4收缩压与舒张压均增高型：收缩压与舒张压成比例增高，脉压正常或高，平均压明显增高。前三型占老年高血压病的大多数。
3老年高血压的临床特点
3．1症状不典型或无自觉症状。高血压起病缓慢，其主要表现为头痛、头晕、头胀、心悸、耳鸣等，部分患者可无症状，常在健康查体或因其他疾病就诊时发现。多属于Ⅰ—Ⅱ级高血压，恶性或急进型者少见。
3．2收缩压增高，脉压增大。老年高血压病人，收缩压与舒张压可出现分离现象，舒张压可以正常或轻度升高，而收缩压则明显升高，脉压增大。其原因主要是老年人动脉粥样硬化，大动脉弹性及顺应性降低所致。
3．3血压波动大，昼夜节律异常，易发生体位性低血压。老年高血压患者其血压不仅在一日内有波动，而且有昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。其原因可能为老年人有不同程度的器官退行性变，体内各种血压调节因素失衡所致。明显的血压波动常发生在情绪，季节和体位变化时。老年高血压患者出现体位性低血压的发生率为20%左右。
3．4常与多种疾病并存，并发症多。如高脂血症，糖尿病，肾脏疾病等，心脑血管事件的发生率和复发率显著增加，主要与老年高血压患者血管功能失调，动脉硬化，心功能下降等有关。另外，老年人患高血压时常有严重的肾功能异常。
4老年高血压的降压目标值
美国关于预防，检测，评估与治疗高血压全国联合委员会第6次报告（JNG—VI）主张，老年人降压标准应与年轻人一样，即＜140/85mmHg。高血压最佳治疗研究（HOT）报道，当血压控制在138/83mmHg以下时，心血管的发病率最低。2005年我国高血压指南将老年人高血压的收缩压（SBP）目标值定为140～150mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg但不低于65～70mmHg，对于合并糖尿病的高危患者，血压应降至130/80mmHg以下。
5老年高血压的治疗
5．1非药物治疗：包括限制钠盐、减轻体重、增加运动、戒烟限酒、改变生活饮食方式等。老年高血压患者的盐敏感性比例较高，酒精消耗量与高血压患病率之间存在线性关系，减轻体重对于降低血压也有一定效果，这些措施的落实对于控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的原则。许多Ⅰ期老年高血压患者的首选治疗是生活方式的调整，而不是药物。
5．2老年高血压的药物治疗原则：
5.2.1降压药物从小剂量开始，观察降压幅度和不良反应，逐步调整到最适合剂量；
5.2.2如同时存在其他疾病以及有合并用药情况，应注意避免药物相互干扰；
5.2.3治疗方案尽可能简化，推荐长效药物，以利于平稳降压，并可有效地提高依存性，防止靶器官损害及“晨峰现象”，从而降低猝死及心脑血管事件的发生；
5.2.4合理联合用药，增加降压效果，减少不良反应；
5.2.5因人而异，采用个体化的治疗策略。
5．3老年高血压的药物治疗
目前常用的高血压药物主要有利尿剂，β受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和α1受体阻滞剂六大类，均可用于老年高血压的治疗。
5．3．1利尿剂：被特别推荐用于治疗老年收缩期高血压病人，但应从小剂量开始，对防止脑血管意外，致命性卒中，冠心病均有效。
5．3．2β受体阻滞剂：降压作用温和，长期使用能使心排血量和血压下降。如合并心绞痛，房性心动过速，房颤，甲亢及术前高血压病人可首选β受体阻滞剂，禁用于高血压合并支气管痉挛和心脏传导阻滞者。
5．3．3钙拮抗剂：钙拮抗剂能降低外周阻力，改善组织供血。其优点是可以使血压下降而不降低甚至增加心脑肾血流，对血糖，血脂等代谢无不良影响，并可逆转左室肥厚，抑制动脉粥样硬化形成。老年高血压患者经长期钙拮抗剂治疗，能降低急性心脑血管事件发生率及病死率，并且降低有糖尿病的高血压患者的病死率。
5．3．4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI除降低血压及后负荷而使左室重量减少外，还对逆转左心室肥后有直接作用，还能改善胰岛素抵抗，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者病程，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程。可使各种高危的中老年糖尿病患者发生重大心血管并发症的危险下降25%～30%，可改善心肌梗死的预后，推荐作为高血压合并心衰、糖尿病及由高血压或糖尿病引起的肾脏疾病的首选用药。ACEI的副作用主要是干咳，发生率10%，最严重的副作用为血管神经性水肿。
5．3．5血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：血管紧张素受体拮抗剂是一类新型抗高血压药，已被WHO/ISH推荐为一线药，其降压效果与ACEI相当，对心力衰竭，保护肾功能，延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑方面与ACEI相似或更强，而无明显ACEI的副作用。
5．3．6α1阻滞剂：其主要副作用为体位性低血压，对老年人是不容忽视的问题，对老年高血压患者，不宜将α1受体阻滞剂列为起始治疗的基础药物，可作为二线的抗高血压药物，获得降压效果。
5．3．7其他：对老年难治性高血压，可联合应用抗抑郁治疗。国外报道高血压合并抑郁症的发病率达25%～54%，而老年高血压患者合并抑郁症发生率更高，一方面抑郁症是高血压的促发因素，抑郁症状使老年患者交感神经兴奋性进一步增强，血管扩张度进一步提高，使高血压患者降压药疗效降低，患者血压难以有效控制；另一方面，高血压也促使抑郁症加重。
总之，高血压对老年患者的危害更大，发生靶器官损害以及死亡的风险显著增高，因此，临床合理降压，有效控制血压，减少并发症，对于提高老年高血压患者的健康和生活质量非常重要。