哈尔滨市道外区靖宇社区卫生服务中心
【摘要】水肿也称浮肿，是细胞外液容量增加的结果，当体液过多地积聚于皮下、软组织等细胞间隙时，临床上就会出现水肿。一般来说，人体出现水肿，常是疾病的征兆，其中以肾炎引起的水肿为多。
【关键词】水肿；中西医
1水肿的分类及相关疾病的临床特点
根据水肿分布的部位，可分为全身性水肿和局限性水肿，前者是指细胞间液在体内各组织间隙呈弥漫性分布，后者指身体局部的细胞间液增加。
1.1全身性水肿
当身体内各部分的血管外组织间隙均有体液积聚时，则为全身性水肿，常有对称性特点。轻度水肿病人只有体重增加，一般细胞外液要增加3kg以上，体检才能发现有凹陷性水肿。
①心源性水肿由于右心衰竭或缩窄性心包炎所致。临床特点：病人常有心脏病史；水肿常出现于下垂部位，为凹陷性水肿，非卧床病人水肿出现于下肢，尤其踝部明显，卧床病人水肿出现于骶尾部，严重者可为全身性水肿并体腔积液。②肝病性水肿主要是肝硬化所致。临床特点：病人主要表现为腹水，严重时可伴两下肢浮肿；伴其他门脉高压表现：如腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、脾大等。③药源性水肿主要由于某些药物如糖皮质激素、性激素、甘草等可以引起水钠潴留而致水肿发生，降压药硝苯地平可引起两侧踝部水肿。药源性水肿的特点：服用上述药物史；用药后发生水肿，停药后不久水肿消失；化验检查肝功能、尿常规多正常。④肾源性水肿又可分为肾炎性水肿、肾病性水肿、肾衰性水肿。肾炎性水肿其临床特点：水肿多晨起出现于眼睑及颜面，午后亦可两下肢浮肿，水肿多坚实呈非凹陷性。发病前多有上呼吸道感染等诱因。多有高血压、少尿、肾功能异常，尿常规检查有红细胞、蛋白等。肾病性水肿其临床特点：水肿明显以两下肢为主，呈凹陷性，重者可有全身水肿及体腔积液；化验检查以大量蛋白尿、低蛋白血症为主。
1.2局限性水肿
体液积聚于局部组织间隙中时，引起局限性水肿，具有不对称性特点。
①肢体静脉血栓形成多见于下肢，在肾病综合征病人中如果见到两侧肢体不对称，应高度怀疑本病存在。病人可有局部疼痛、压痛，疼痛下方出现浮肿，结合病史、多普勒检查可助诊断。②下肢静脉曲张。③淋巴回流受阻常见的原因为丝虫病所致的象皮肿。④局部炎症所致的水肿常伴皮肤发红、疼痛。⑤局部过敏反应过敏导致毛细血管通透性增加所致，如化妆品致面部或手部水肿，伴瘙痒。⑥上腔静脉阻塞综合征水肿出现于面、颈、上肢及上胸部，形成所谓“披肩状”水肿。病人颈静脉怒张，前胸部表浅静脉扩张，血流方向向下，或兼有发绀、气促、咳嗽与声音嘶哑，上肢静脉压显著升高，上腔静脉造影显示阻塞部位。本综合征多由肺癌、恶性淋巴瘤引起，少数由慢性纵隔炎、原发性上腔静脉血栓形成、白塞病等引起。⑦下腔静脉阻塞综合征本综合征有腹胀、腹壁静脉曲张（血流方向均向上，伴精索静脉曲张）、下肢与阴囊水肿，伴肝或脾肿大，下腔静脉造影显示阻塞现象。其原因有血栓形成、恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉内。
2水肿的诊断思维
①注意隐性水肿早期或轻度的全身性水肿，病人可能只有体重的增加，而外观上看不出水肿。对于一日或数日等短时间内体重增加明显的，应考虑是否有水肿发生；一般细胞外液要增加3kg以上，体检才能发现有凹陷性水肿；对于主诉下肢沉重或有肿胀感的病人，应对比病人发病前后的体重变化，排除早期的隐性水肿。②对于确定为水肿的病人，临床上首先要区分全身性水肿和局限性水肿。一般不难区别，但有部分全身性水肿的病人，可能合并有局限性水肿，如肾病综合征的病人可能同时并发下肢静脉血栓形成，而同时有一侧下肢的局限性水肿。因此，对于全身性水肿的病人，要注意肢体双侧水肿是否对称相等。③确定疾病诊断一般根据病史、体检、实验室检查。由心、肝、肾等疾病引起的水肿，大部分可以确定病位诊断，但临床要注意部分心衰、肝硬化等病人，可能由于病变导致的肾脏静脉瘀血，而有蛋白尿出现。④肾性水肿的病人，根据临床与实验室检查可区别为肾炎性水肿、肾病性水肿、肾衰性水肿。进一步明确诊断有赖于肾活检的病理诊断。
3水肿的中医辨证
由于局部水肿多与局部病损有关，不再讨论。前贤说“其标在肺”，“其制在脾”，“其本在肾”，全身水肿的发生，主要是由于各种原因导致的肺、脾、肾三焦功能失调，水液不循常道，外溢于肌肤而为肿。经云“面肿日风”，若病人发病迅速，面目浮肿，多为风邪而导致的“风水”，伴有发热恶风寒者为风寒袭肺，治予疏解风寒，宣肺利水；伴发热心恶风咽痛者为风热犯肺，治予辛凉宣肺，清热利水；若起病缓慢，病程较长的高度浮肿，是谓虚风，治当在益气填精扶正的基础上，加少许的祛风利水药物，有助于水肿的消退。若水肿伴有身热、口苦黏腻，舌苔黄腻，是为湿热，治当清热利水湿；伴有皮肤疮毒，是为湿热毒邪，治当清热解毒、利水湿；若伴肢体沉重，胸闷，舌苔白腻，是为水湿困脾，治予温化水湿，通阳化气利水；水肿与情绪有关者，是谓气滞湿阻，治当理气行水；若水肿伴有肢冷神倦，是为阳虚气化不及，治予温阳益气，化气行水。