卓美红魏艳红刘利沈倩倩（江苏省泗洪县人民医院妇产科江苏泗洪223900）
【摘要】对1例早产死胎、胎膜早破、疤痕子宫、重度子痫前期合并胎盘早剥病人采取解痉、降压、抗感染、及时终止妊娠、严密观察病情等抢救和护理措施，病人5d后治愈出院。提示妊娠高血压综合征要高度警惕胎盘早剥的发生，熟练掌握妇科疾病的相关知识,严密观察病情变化，准确判断病情，及时终止妊娠，为抢救病人生命、保留生育功能争取宝贵时间。术后为病人提供优质服务和精心护理，病人顺利康复出院。
【关键词】妊娠死胎子痫前期胎盘早剥护理
胎盘早剥是产科严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一，具有起病急，发展快特点，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命[1]。我院2012年6月10日收治1例G5P2孕30+1周早产死胎、胎膜早破、疤痕子宫、重度子痫前期、胎盘早剥行剖宫产终止妊娠的病人。经过积极治疗和精心护理,病人于6月14日康复出院。
1病例介绍
病人，女，33岁，G5P2孕30+1周，于2012年6月10日3:20因阴道流液30分钟入院。患者于2012年6月10日02:50无明显诱因出现阴道流液为血性羊水。入院时神清，血压160/110mmHg，水肿（+），宫缩无，胎心音60-90/min，胎膜已破，为血性羊水。其第二胎系孕8+月因妊高症与外院急诊剖宫产。入院后遵医嘱进行降压、解痉、促胎肺成熟药物应用，同时吸氧、完善相关检查，急查彩超：单胎臀位；胎盘早剥;胎心96次/分；胎儿畸形。与家属沟通后急行术前准备、配血予剖宫产终止妊娠。术中见：子宫孕7+月大小，前壁呈紫蓝色。未成熟女死婴取出后宫腔内见大量凝血块，约1000ml,立即输血600ml，术后予抗感染、止血、纠正贫血等治疗，进行精心护理，病人腹部切口愈合好，无需拆线，06月14日出院。出院时病人精神状态良好，水肿消失，血压125/80mmHg。
2护理
2.1术前观察病情的动态变化
严密监测神志、面色、心率、血压、氧饱和度等生命体征的变化;注意观察腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化;床边胎心音监测，注意胎动变化，判断宫内出血的情况及母婴状况，正确记录出入量，注意阴道流血量、性质。及时观察发现DIC早期征象。一切检查及护理操作均应轻柔，避免突然变换体位，尽量减少增加腹压的动作[2]，协助医师做好产科处理，一旦确诊，应立即做好术前准备，迅速终止妊娠。
2.2胎盘早剥的紧急处理
立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，休克患者取休克卧位，迅速建立两条静脉通道，选用留置针，及时送检各项血标本，做好交叉配血，备皮，取下身上的饰物,急送手术室行剖宫产结束分娩。
2.3特殊用药的观察与护理
硫酸镁是目前治疗中、重度妊娠高血压综合征的首选解痉药物[4]。输注前要告知和解释，用药的目的、方法、可能出现的不适症状,取得病人的理解与配合。采用输液泵进行输液,保证药液的均匀输入和治疗效果,减轻疼痛。输液过程中要随时观察下列指标:膝反射存在、呼吸>16/min、尿量≥25mL/h或≥600mL/24h。备好10%葡萄糖酸钙10mL,一旦发生中毒症状,立刻报告医生进行处理。严密观察药液有无外渗及有无不良反应,发现问题及时处理。
2.4心理护理
心理护理贯彻在住院的全过程。入院时向她说明病情随时可能会发生变化，让病人有一个适应的过程，做好充分的心理准备，以积极的态度配合治疗和护理。责任护士对病人进行健康指导、术前宣教与病人进行零距离的沟通,取得病人及家属的充分信任。护士长对她的安慰和鼓励及对病情的讲解和必须终止妊娠的重要性,通过家属的亲情力量的支持,护士的关心和爱护,逐渐消除病人的焦虑、恐惧和不安,增强病人战胜疾病和困难的信心和勇气,积极努力配合手术、治疗及护理。
2.5术后护理
2.5.1病房准备
保证病房安静,注意避光,避免声光刺激,护士的治疗等操作尽可能集中进行,以减少对病人的刺激。保持病室空气新鲜,病房清洁整齐,床旁备开口器、舌钳、手电筒、压舌板、负压吸引器及急救药品[3]。
2.5.2病情的观察与护理
胎盘早剥常见的并发症有产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭、DIC等。术后24h持续心电监护及吸氧。腹部切口持续加压沙袋，以减少出血。若胎盘娩出后出现阴道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降等DIC早期征象，及时报告医生，配合抢救。患者一旦发生产后出血，立即予以吸氧、保暖，迅速建立两条静脉通道，快速输血输液。密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，若发现子宫轮廓不清，子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压<90mmHg或脉压<30mmHg，脉搏快弱(>100次/min)，尿量<30ml/h，皮肤冷湿，发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。准确测量24h出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化，预防肾衰竭的发生。
2.5.3预防术后感染
除使用抗生素预防感染外,保证会阴清洁是预防产褥期逆行感染的重要因素。每日用碘伏棉球擦洗尿管及会阴部2次。根据恶露量及时更换清洁消毒的会阴垫,保持会阴部的清洁、干燥。
2.5.4饮食护理
术后6h禁食、禁饮,6h后指导家属对病人喂少许流质饮食,少食促进乳汁分泌食物，禁奶、豆浆、糖等产气食物。待肛门排气后进食易消化、富含蛋白质、维生素、钙、铁的食物。
2.5.5清洁与舒适护理
做好皮肤护理,及时更换湿污的纸垫、床单、衣服，保持皮肤清洁、干燥,每2h翻身1次,防止发生压疮。术后回室立即做双下肢被动运动,如伸展双下肢、轻轻按摩揉搓,2～3h病人能自由活动双下肢时协助翻身，术后6h协助取半卧位，协助用温开水、软毛刷刷牙每日2次,保持口腔清洁,促进食欲。温水泡脚每日2次,促进下肢血液循环,防止下肢静脉血栓形成。术后第2天，拔除尿管后温水擦浴，更换衣服、床单，指导循序渐进下床活动。术后第3天必要时协助洗头。
2.6出院指导
指导病人出院后注意休息,保证睡眠;养成良好的饮食、生活习惯,以高蛋白、高维生素含钙、铁丰富的饮食为宜;注意个人清洁卫生,保持外阴清洁,禁性生活及盆浴42d;适当进行活动,保持稳定、乐观情绪。定期门诊复诊复查血压及肝、肾功能，由于再次妊娠合并重度子痫前期可能性大，建议采取有效的避孕措施，避免怀孕。
3体会
本例病人在我科少见,病人病情复杂、病情发展较快，病人机体抵抗力弱，护理难度较大,需要护理人员对专科知识掌握全面,对病情的严密观察有着敏锐的洞察力和判断力。在病情发生急剧变化时,需要一支训练有素的专业护理人才队伍，要积极组织成立救护小组,及时做好护理计划,实施护理措施,进行有条不紊地抢救、护理，为及时终止妊娠,抢救病人生命赢得宝贵时间。结合本病例的特点,重点在于做好病人的心理护理和健康指导、能严密细致观察病情、准确判断病情、及时果断进行抢救和处理,防止产后大出血和子痫的发生是本例病例成功治愈的关键。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:113-116.
[2]刘碧云,殷秀珠,孙园.胎盘早剥及并发症的预见性护理.现代护理,2005,11(17):1427.
[3]夏海鸥.妇产科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2008：86.
[4]郑修霞.妇产科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:101105.