傅晟静(上海市第一人民医院南院ICU上海200000)
【摘要】目的：有机磷农药中毒引起的肺水肿，病情重，变化快，病死率高。方法：我院急诊科2006年8月至20010年1月救治的58例有机磷农药中毒并肺水肿患者进行回顾性分析，通过医护人员及时准确的抢救措施，积极彻底洗胃，合理、有效地应用解毒剂及复能剂，早期呼吸机的应用，同时进行密切观察及必要的心理护理，患者均得到有效的救治。结果：58例重度有机磷中毒有56例患者顺利脱机，1例自动出院，1例因中毒严重并发多器官功能衰竭，抢救无效死亡，抢救成功率为98.2%。
【关键词】有机磷中毒；肺水肿；呼吸机；辅助通气；护理
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2010）12-0098-02
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人58例，男20例，女38例，年龄18～75岁，平均年龄36±12岁，均系经口重度有机磷农药中毒患者。涉及毒物分别为1605（1例），甲胺磷（23例），乐果（21例），DDV（13例）。临床表现除有明显的毒蕈样症状和烟碱样症状外，伴有紫绀，极度呼吸困难，口或鼻有大量或粉红色泡沫痰，双肺布满中小水泡音，有不同程度的中枢神经系统症状，如烦躁不安，精神恍惚，意识障碍以至昏迷。血胆碱酯酶（ChE）均<30%。
1.2治疗方法
1.2.1常规彻底干净洗胃；阿托品、碘解磷定治疗，并进行抗心衰治疗，包括吸氧，镇静、强心、利尿，血管扩张剂、解痉平喘以及其它对症治疗，2h症状仍末缓解，意识障碍加重，血气分析出现Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度（SaO2）<80%，呼吸频率<10次/min或>40次/min，立即进行人工机械通气辅助呼吸。
1.2.2人工机械通气：烦躁患者先给予静注镇静剂后进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。上机后进行临床观察，查血气分析。各项指标稳定后进行拔管。
2护理
2.1常规有机磷中毒护理
2.1.1基础生命支持:重度有机磷中毒患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维护呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多，应用早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时用口咽通气道，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。
2.1.2尽早彻底洗胃:无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意义不大。但目前认为，有机磷口服后，一部分残留在胃黏膜皱襞内，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，毒性会增加，故主张口服中毒一律洗胃［1］。
2.1.3合理应用解毒剂:在抢救和洗胃的同时迅速建立两条以上稳妥的静脉通道。供静注阿托品、静脉滴注解磷定及其他抢救药物。
2.1.4心理护理：服毒患者多由于心理因素，经济因素造成情绪低落而产生轻生念头，一旦神志清醒，情绪波动对疾病恢复会产生不良影响；以及病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张，使其产生强烈的复杂恐惧心理。积极主动与患者交流，了解服毒原因，耐心劝导，帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气，使其配合。
2.2机械通气护理
2.2.1导管的护理：导管护理中应注意：①导管固定要牢固，避免随呼吸运动上下滑动。套管气囊内充气要适当，气管导管采用胶布固定后加系带交叉固定于患者双耳部或头部，及时更换潮湿的胶布及固定带。②气管切开患者固定导管的纱布松紧要适当，固定带与颈部的间隙以一指为宜，保持切口周围纱布清洁干燥。③每天定时检查气管插管外露的刻度，确保插管深度不变；保持呼吸机管道有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时被拉出。④导管与呼吸机管道连接后适当支撑管道，不能把重力压于导管。
2.2.2误吸的护理:对口服有机磷农药中毒的患者要给予停留胃管反复洗胃和引流，病情许可给予半卧位，减少胃内容物返流入气管。保持气囊充盈，及时吸净口腔、鼻腔分泌物。
2.2.3加强气道湿化:有机磷农药中毒患者由于阿托品反复使用，阿托品可致呼吸道分泌物粘稠，不易清除，痰液粘附于气管壁易损伤粘膜纤维毛系统，引起呼吸道炎症，使肺功能下降［2］。湿化的主要目的是防止痰干燥保持呼吸道通畅。可采取三种湿化方法：①间断湿化法:采用注射器连接去掉针头的头皮针，每次注入2～3ml，不可过量，以免引起呛咳。②持续湿化法：用输液装置连接去掉针头的头皮针，以3～4滴/min的滴速持续安全地进行气管内滴药。③呼吸机湿化法：利用呼吸机的湿化装置进行湿化，但应将湿化液的温度保持在32摄氏度至35摄氏度，不宜超过40摄氏度［4］，并及时添加湿化液，避免温度过低影响湿化效果，温度过高烫伤气道。
2.2.4保持呼吸道通畅:阿托品有抗乙酰胆碱的作用，在治疗有机磷农药中毒时，反复大剂量使用，使呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠，甚至结痂，阻碍机械通气［5］。由于气道粘膜干燥，不必要的吸痰操作或吸痰管过粗易致气道损伤，因此分泌物的吸引不作常规，只是在必要时进行［5］。当患者出现下列情况时应予吸痰：患者咳嗽或有呼吸窘迫时；可在床边听到患者呼吸有痰鸣音；呼吸机气管压力升高有警报时；氧分压或氧饱和度突然降低时［6］。吸痰技巧：吸痰前扣拍患者背部，使痰液向中枢气道移动，易于吸出；给患者气道内注入生理盐水5ml，吸纯氧2min，以提高患者SpO2，避免吸痰时发生低氧血症；采用一次性吸引管，吸引管的外径一般略小于人工气道内径的一半，吸痰时动作轻柔，严格无菌操作，按吸痰操作常规进行。
2.2.5预防人工气道感染的护理:重度有机磷中毒患者建立人工气道后，增加了外部细菌进入下呼吸道的机会，容易发生肺部感染。①机械通气中，严格执行无菌技术操作规程，对各种管吸引管、引流管、呼吸机及氧气管道、气体加温、湿化装置每均采用一次性产品，并定时更换。定时做气道深处的分泌物细菌培养，指导临床用药，每周至少1次做呼吸机管道的细菌培养。②加强口腔及眼部护理，每天口腔护理2次，保持口腔湿润，防止霉菌感染。昏迷病人用凡士林纱布覆盖眼睛。③严格无菌操作，加强对症、支持治疗，保证足够的营养。
3结论
有机磷农药主要抑制乙酸胆碱酯酶活性，导致大量乙酸胆碱蓄积于神经突触处，引起呼吸中枢抑制和呼吸机麻痹，出现呼吸、循环衰竭，病死率高达25%～67%［7］。因此，及早应用呼吸机机械通气治疗是抢救重度有机磷中毒所致呼吸衰竭的关键措施。AOPP患者由于病情危重，容易出现呼吸衰竭，应根据需要及时插管进行机械通气。而合理的机械通气护理更是保证重度有机磷中毒患者顺利度过危险期的关键之一。
参考文献
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