（嘉峪关市第一人民医院甘肃嘉峪关735100）
【摘要】王老师在临证中将辨病辨证的思想贯穿于治疗难治性带状疱疹后遗神经痛的始终，擅用经方，内外同治、针药并施，取得了良好疗效。
【关键词】难治性带状疱疹后遗神经痛；内外同治、针药并施
【中图分类号】R752.1+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）29-0102-02
王斌老师是嘉峪关市第一人民医院中医科主任、副主任医师、嘉峪关市名中医。他治学严谨，临床经验丰富，擅用经方，针药并举，尤其在疑难杂病诊治方面经验独到。笔者有幸跟师伴诊，收益颇多，现结合典型病例，将王师治疗难治性带状疱疹的经验作一简要整理，以供同仁参考。
1.探病机正虚邪恋虚中夹实
带状疱疹是水痘-带病毒感染引起的一种疾病。好发于胸胁背部，四季皆可发病，以春秋季多发。本病可发生于任何年龄，患者主要集中在中年人群及免疫力低下的老年患者，以中老年人为多。特点是成群分布密集水疱，顺着周围神经呈带状分布，容易引起淋巴结肿大或神经痛，绝大多数患者均存在不同程度疼痛，对患者的生活质量造成了严重影响。中医称为“缠腰火丹”、“蛇串疮”、“蜘蛛疮”，俗称“串腰龙”。中医学认为带状疱疹多由情志不遂，肝经郁火，饮食失调，以致脾失健运，湿浊内生，郁而化热，湿热搏结，兼感毒邪浸淫肌肤、脉络而发为疱疹。王师认为本病为内外合邪发病。外因是感受湿热毒邪；内因脾虚。病机则是脾虚生内湿、复感湿热毒邪，正虚邪恋。其特点是：以脾虚为本，湿热火毒为标，表现为本虚标实、虚中夹实。需要注意的是，带状疱疹病毒一般潜伏在人体内，一旦人体抵抗力下降，就会引起发病。
2.辨病证内外兼治针药并施
2.1祛邪为先
带状疱疹属自限性疾病，病程通常2～4周，但临床常见到部分年老体弱的患者，由于失治、误治，或由于其它疾病长期服用激素及免疫抑制剂，导致病程迁延日久难愈，往往遗留有后遗神经痛，常规治疗少效甚至无效，日久患者丧失治疗信心，有的严重影响生活质量。中医治疗目的是加速其恢复，控制急性及慢性疼痛，并减少疾病持续时间，控制并发症。王师治疗久治不愈及治疗后仍伴有遗神经痛患者时，主要从湿热毒瘀分析，结合辨病与辨证的方法，根据病变发展时期，采用了不同方法治疗。临床研究认为，湿热火毒是带状疱疹未结痂期的主要表现，治疗时按照清热除湿、泻火解毒原则操作；结痂后患者常伴有血热血瘀症状，治疗核心是清热、凉血、活血；脱痂后伴有脾虚内湿，治疗是从健脾、醒脾及除湿等方面操作。此治则源于王师对难治性带状疱疹独特的病因病机认识，体现了中医“急则治标，缓则治本，标本兼治”的辨证论治思想。
2.2用方特色
王师根据难治性带状疱疹的病因病机特点，辨病与辨证结合，基本处方：升麻鳖甲汤（升麻15g，当归10g，蜀椒10g，甘草10～15g，雄黄1～2g冲，鳖甲20g）。本方出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病篇》，方中重用升麻，籍其升散之力以达透邪解毒之功，故《神农本草经》谓其“主解百毒”，鳖甲既可行血散瘀，又可领诸药入阴分以搜毒，两者共为清热凉血主药。雄黄为祛邪要药，当归活血，甘草解毒，蜀椒既可解毒止痛，又可领诸药出阳分而透邪。诸药相得益彰，可迅速消除客留皮里膜外之风邪、瘀热、痰毒、湿浊。原为治疗阴阳毒的主方，王师指出：所谓“毒”者，邪气蕴郁不解之意也，然无论阴毒、阳毒，还是带状疱疹病毒，总宜散邪解毒，活血祛瘀为治。王师巧妙移用，治疗顽固性皮肤病，尤其带状疱疹，疗效神奇，倚为疗毒专方、高效方。在此方基础上加白花蛇舌草清热除湿，板蓝根、贯众清热解毒，山栀子、丹皮清热泻火、凉血活血。热毒重者合五味消毒饮，湿重者加四妙散，血瘀较重者加丹皮、赤芍、丹参，气虚者加太子参、党参，随病变的不同时期及症状进行加减。
2.3针用三通
王师巧用经方，更擅针灸。《灵枢·官针》曰“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移”，针对本病特点，王师将多种针刺法灵活有机组合。以调气解郁，清热解毒为治则。循经远取为主，辅以局部取穴，毫针刺用泻法。处方：阿是穴、曲池、合谷、支沟、血海、三阴交、太冲、阳陵泉、丘墟透照海。进针后采用提插泻法，得气后留针30分钟，每日针治一次。局部沿疱疹分布带多针斜刺。毫针刺后点刺、放血：用75%酒精棉球消毒皮损及周围皮肤，用三棱针沿皮损边缘及疤痕点刺，间隔0.5～1.5cm。点刺完毕，以闪火法在其上拔罐1～4个，罐内可见少许血液拔出，10分钟左右起罐。起罐后用消毒棉球将血液擦净。艾灸：医者双手各持1根清艾条，在病灶处由中心向四周施灸，艾条距皮肤约2cm，施灸时间视疱疹面积大小而定，约20分钟，以皮肤灼热微痛为宜。治疗首日采用点刺放血法，3～5日后可再施刺血，以恶血出尽为度。艾灸法可每日均采用。本病本虚标实，气虚血瘀，不通则痛，局部取穴“以痛为腧”，取阿是穴，以活血通络、祛瘀泻毒。远部取穴均取双侧，以泻法为主，疏通经络，扶正祛邪。针刺放血出黄水恶血以泻毒热，可明显减轻疼痛，艾灸温热刺激，更使血脉通畅，促进新血生成。微通、强通、温通三法同用，疗程短，效果佳。
3.典型病例
张某，女，63岁。2016年10月18日初诊。诉左胸胁和背部出现大量疱疹、伴随四周灼热疼痛及疱疹溃烂、流黄水一周。四周前患者情绪紧张，家务劳累后，导致患者左胸部出现水泡，伴有灼热刺痛，发病一周后于某三乙医院皮肤科门诊进行首诊，治疗1周，症状未改善且加重，遂入皮肤科住院，应用止痛、抗感染等对症方法治疗一星期后，临床症状仍未好转，而且胸部与胁背部位置疱疹增多，疱疹出现流黄水及溃烂，加重了患者烦躁情绪，继续治疗一周后发现上述症状均未改善，出院采用中疗法治疗。既往有白塞氏病史，平时间断服用醋酸泼尼松治疗。体查：满月脸，左胸胁背有簇状红色大小不等疱疹，左胸胁部成带状，左背肩胛骨处皮肤疱疹成片状，面积约5cm×6cm，皮肤潮红，疱疹溃烂处流黄水，表面覆黄色薄脓苔，心肺腹正常，舌质淡，舌体胖大，舌边有齿迹，苔微黄腻，脉弦细。辨证：肝郁脾虚，湿热熏蒸。治法：疏肝解郁，清热利湿。处方：升麻30g，当归10g，蜀椒6g，甘草12g，雄黄1g冲，鳖甲30g，茵陈15g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，板蓝根20g，龙胆草6g，山栀15g，丹皮15g，柴胡6g，枳壳6g，苍术10g。7剂，上方加水600mL，煎至300mL，分早中晚服。刺法：阿是穴三棱针放血后拔罐，毫针刺支沟、血海、三阴交、足三里、太冲、阳陵泉、丘墟透照海，泻法，留针30分钟。患者每日治疗1次。?治疗7日后，疱疹开始干缩，结痂，皮色由潮红转为黯红，疼痛酌热感减，食欲增强，疲倦、烦躁、懒言减轻，舌质淡，舌体胖大，舌边有齿迹，苔薄白，脉沉细。病情向愈，药证合拍。以上方去土茯苓、加赤芍15g，紫草10g，再服5剂，针刺治疗同前，10月30日，疱疹全部干缩结痂并脱痂，皮色由黯红变淡红，脱痂处皮肤瘙痒，仍疲倦，口淡无味，舌淡红苔白微干，舌体胖大，舌边有齿迹，脉沉细。针刺隔日1次，守原方去茵陈、龙胆草、土茯苓，加太子参30g，砂仁10g，厚朴10g。再服14剂，临床痊愈。该例实属难治，王师“得病之情，知治之大体”，故“杂合以治，得其所宜，而病皆愈”，面对顽疾，诸方多法并举，故能有力有效。读经典，做临床，随师亦步亦趋，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”。
【参考文献】
[1]范永升.金匮要略[M].中国中医药出版社，2007.
[2]贺普仁，等.贺普仁针灸传心录[M].人民卫生出版社，2013.