韩梅
（甘肃省甘南州人民医院甘肃甘南747000）
【摘要】动态心电图（DCG或AECG）自1960年起开始应用于临床，为心血管疾病的诊断提供了重要的检测手段。自70年代末，我国从国外引进动态心电图仪并应用于临床，近十余年来，动态心电图检测技术发展很快，普及率极高，已在县级医院推广应用。随着动态心电图仪国产化的进展，它必将在我国临床心血管疾病的诊断得到更广泛的应用。动态心电图作为静态心电图的一个重要发展和补充，为心血管疾病的诊断和治疗提供了重要的有价值的信息。
【关键词】动态；心电图；问题
【中图分类号】R540【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）14-0356-02
动态心电图存在的问题在目前的科技水平和社会发展水平下，动态心电图设备及其在使用过程中尚存在一些问题，有待进一步的改进和发展。下面我们在文献上看到的以及我们自己使用动态心电图过程中存在的一些问题和情况归纳如下。
1.软件自动分析识别的准确性有待进一步提高
1.1动态心电图对P波不能很好的是识别动态心电图中的P波与PR间期在心律失常分析是十分重要的。通常与R波比较，P波振幅显著的低而小，与RR间期比较，PR间期就较短，计算机软件通常识别率较差，因而造成DCG对心律失常分析存在误判、错判。造成：1、不能准确地判定房性和交接区的期前收缩；2、不能很好的判定室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导；3、不能很好地判定较复杂的心律失常，如房室传导阻滞，心房颤动W-P-W等。
1.2动态心电图对伴有基线漂移或干扰太大造成图形失真时，R波识别有困难1、由于基线漂移，造成R波振幅降低或消失，容易错误的识别为心动过缓或停搏等。2、由于心电波形包含的干扰太大，容易错误的识别为心动过速或室性早搏等。
1.3改进的办法1）采用同步12导联记录的动态心电图采用同步12导联最大的优点是能够提高对心律失常时P波的识别率和对基线漂移或干扰时对R波的识别率。因为在12导联中P波在某些导联是清楚的，波幅较大的。在存在基线漂移和干扰波形时，在12导联中总能找出一、二、个导联的心电图R波形是较平稳的。因为在12导联R波同时在12导联消失或者在12导联上同时出现某种干扰是不多见的。2）找出干扰的原因，防止干扰的产生有经验的医生与技术人员深有同感的是，分析DCG最令人头痛的不是复杂的心律失常，而是各种干扰与伪差。
（1）常见的干扰原因局部皮肤处理不当；一次性电极质量低劣；电极24h内接触不良，或不到24h就脱落；劣质的电极对皮肤局部刺激，是患者深感不适；患者剧烈的活动；导联线僵硬；仪器抗干扰能力差。
（2）干扰的防止办法要完全消除干扰是不现实的，但将干扰减少到最低程度是可以争取做到的，这就要医生和患者大力的配合。
?局部皮肤应进行酒精脱脂，最好用细沙纸轻轻的擦拭一下（有专用细沙纸），胸毛较多者应剃去。
?选用带有透气孔的优质电极，正确地放置、贴附和固定电极很重要，也可以设计背心式、背带式导联装置。
?导联线老化应及时更换。
?选用质量较好的碱性电池，保证记录时间不少于24h。
?佩带期间不要靠近磁场区（如X光室，理疗室等）。
?更高性能计算机产品的问世使用更高性能的计算机时，可以采用更为智能化的复杂的分析算法，促进心电图诊断率的提高，特别是复杂的心律失常的诊断。
（3）优化软件的分析功能在提高软件的自动识别率，丰富软件功能的同时，要避免使得软件过于复杂，用户不宜操作，分析费时过长。因此，要进一步优化软件的分析流程，使得用户的编辑界面更加友好，对一些研究性功能允许用户选择打开和关闭。
2.缺乏正常值
动态心电图与静态心电图记录时间相差悬殊，因而不能采用同一正常值标准，特别是在定性、定量标准上DCG还缺乏统一公认的中国人标准。改进的办法建议“中国医学会心电生理和起搏分会心电学学组”牵头选取较好品牌的DCG，组织全国有关医院和有关医生成立“中国人12导联动态心电图正常值”测定的协作组，测定各年龄组男、女性的足够样本量的人群，最后制定出统一、公认的正常值标准。
3.导联数目的限制
目前国内大多数医院的DCG采用2-3个导联，不可能代替静态ECG的12个导联，只能选择导联搭配的最佳方案。目前推荐的三个导联组合是：CM5-反映前壁心肌缺血性ST改变；CM1-反映心房活动（P波）最佳，有利于心律失常的分析；模拟aVF-反映下壁心肌缺血。
以上三个导联记录的心电图显然不可能反映心脏电活动的全貌，因此，它对急性心肌梗塞、房室肥大、束支阻滞等心电图的改变不能准确定位；对心肌缺血诊断的阳性率也较低。改进的办法逐渐推广应用最新生产的同步12导联动态心电图仪。
4.动态心电图的分析报告滞后
对突发病症无法做到即时诊断，特别是对需要即时作出诊断的恶兆性心律失常，急性心肌梗死，起搏器的突发故障等不能迅速、即时的获得检测结果，而必须等到24h后方能做出心电图的分析报告，因此影响着诊断和治疗，这是DCG最大的缺憾之一。改进的办法随着计算机技术的进步与发展，展望不久将来一定达到如下目标：1）电记录盒能够实时显示心电波形；2）心电记录盒能够实时显示诊断结果；3）医生能够实时得到心电记录盒的数据，并随时作出分析诊断。
5.动态心电图数据的归档管理尚不完善
心电图的测量数据及分析结果是极为重要的临床病历资料，对医生今后的查询和学习以及医学研究都有重要价值，但传统的Holter系统在心电数据的归档管理方面都考虑较少，大多是在硬盘上以文件的形式对数据进行保存。用目录结构的形式对其进行层次化管理。在硬盘容量有限的条件下，这种方法只能对有限的数据进行管理，而且由于文件的格式专有，很难被其它医学信息系统共享。
改进的办法应该重视保存DCG的原始数据，使用高技术手段予以保存，可以随时回溯。传统的磁带记录盒最终会被淘汰，以后所有的动态心电图记录都是数字式的，可以使用光盘塔及其它海量存储设备记录和备份心电原始数据。
6.动态心电图电极的佩带和拆卸
获取结果对患者十分不便，患者前后要跑三次医院才能完成。改进的办法1）加强社区服务，医务人员携带仪器上门安装服务，现场分析诊断；2）降低产品成本，患者可以自行购买心电记录盒，以便必要时随时进行检测；3）通过电话和互联网实行远程心电数据传送，进行远程诊断。
7.患者对导联电极有不适感
要进行更长期（比如超过24h）动态心电监护时，此问题更为明显。科研人员应该研究新型导联电极和采样方式，在保证心电图信号质量的前提下，减少安装的环节，减轻电极对患者皮肤和身体的刺激。有人曾经设计了背心式、背带式导联线，这些都是有益的尝试，希望不久的将来，会有理想的替代方式。
8.目前DCG记录盒以及分析软件缺乏国际和国家标准
不同厂家、不同品牌、不同型号的产品不能相互兼容总之，动态心电图的发展，应该以最大限度地满足医生和患者的需要为目标。和其它任何学科一样，动态心电图技术的发展也是永无止境的。今天存在的问题恰好就是明天发展的契机。相信，不久在市场上可以见到全信息保真记录，先进的可自动分析，可全程显示，人机对话可修改计算机的判断，任意选择编辑打印结果，新型的多功能12导联动态心电图仪的问世。
【参考文献】
[1]《中国体控电经络研究院、人体生物电的研究发展》.
[2]《人体生物电的利用》.
[3]《人体生物电与疾病的关系》.