（南通大学附属南通第三医院泌尿外科226006）
摘要：目的探讨超声联合气压弹道碎石术治疗肾脏、输尿管上段及膀胱结石的临床疗效。方法回顾分析我院2012年12月～2016年05月使用超声联合气压弹道碎石清石术治疗肾脏、输尿管上段及膀胱结石30例。结果肾脏结石患者15例，输尿管上段结石患者3例，肾结石合并输尿管结石2例，膀胱结石患者7例。肾及输尿管上段结石患者23例成功建立F22经皮肾通道，1例通道丢失。一期碎石26例，无中转开放手术者，一次结石清除率为83.87%（26/31例次），手术时间（手术开始至麻醉结束）上尿路40-310分钟，平均157.7分钟；下尿路20-240分钟，平均113.6分钟，术中均无严重并发症发生。术后5例明显肾脏出血，其中一例行肾动脉栓塞术止血，其他4例经保守治疗成功。随访1～12个月，1例输尿管上段结石患者出现输尿管狭窄伴感染，其余均无严重并发症发生。结论超声联合气压弹道碎石清石术可有效治疗肾、输尿管上段及膀胱结石，手术时间短，结石清除率高，患者恢复快，并发症少。
关键词：肾结石；输尿管上段结石；膀胱结石；超声联合气压弹道碎石清石术
AbstractObjective：Todiscusstheclinicaleffectofcombiningpneumaticandultrasonicinlithotomyfortreatmentofrenalandupperureteralcalculi．Method：Clinicaldataof30patientstreatedbycombiningpneumaticandultrasonicfromDec．2012toMay．2013wereanalyzedretrospective1y．Result：19caseswererenalcalculi，and3caseswereupperureteralcalculi，and2caseswererenalandupperureteralcalculi，and6caseswerevesicalcalculi.Thepercutaneousrenalaccesswassuccessfullyestablishedin23patientswithupperurinarytractcalculi，and1casefailed．Nocaseweretransitedopensurgery．PhaseIlithotripsywasperformedfor26patients．Theclearancerateofcalculiinphase1was60（18／30）.Averagetimerequiredforentireprocedure（fromthebeginningofoperatetothewakingupafteranesthesia）was157.7（range，40-130）minforupperurinarytractcalculi，and113.6（range，20-240）minforvesicalcalculi.Therewasnoseverecomplicationsduringtheperiodofentireprocedure.5casehadheavypostoperativehemorrhageand1casewastreatedwithinterventionalembolization，andotherswascuredwithconservativetreatment.Noseverecomplicationswerenoticedduringthepostoperativefollow-upperiodof1-12months．Conclusion：PCNLcombinedwithpneumaticandultrasoundlithotripsycanobviouslyimprovetheefficacyofstoneclearanceforrenalandupperureteralandvesicalcalculi，andhasaperfectprospectforclinicalapplication．
Keywords：combiningpneumaticandultrasonic；renalcalculi；upperureteralcalculi；vesicalcalculi；lithotomy
尿石症是泌尿系统常见疾病之一。20世纪后期以来，尿石症的治疗方法取得了突破性进展，有多种微创的方法可供选择，只有少数病人还需传统手术。自20世纪50年代苏联学者利用高压放电产生冲击波以击碎膀胱结石以来，多种腔内碎石能量系统逐渐应用与临床[1]。超声联合气压弹道碎石清石系统，是将超声碎石、气压弹道碎石和负压吸引系统相结合，能在粉碎结石的同时将小结石及结石碎屑有效地清除，效率极高，且并不明显增加并发症[2][3]。我院自2012年12月～2016年05月采用该系统治疗肾脏、输尿管上段及膀胱结石患者30例，效果显著，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
本组30例，上尿路结石患者年龄26～69岁，平均49.1岁，其中男18例，女5例。膀胱结石患者全为男性，年龄38～73岁，平均58.8岁。上尿路结石长径1.5～4.4cm，平均2.3cm。单发1例，多发22例，左侧12例，右侧9例，双侧2例，肾结石18例，输尿管上段3例。肾结石合并输尿管结石2例。膀胱结石7例，1.0～4.5cm，平均2.4cm。单发4例，多发3例。轻度肾积水7例，中重度肾积水16例。入院时尿培养阳性者1例。肾功能肌酐升高者3例。上尿路结石病人行泌尿系CT平扫+增强+重建检查，以明确结石具体情况、肾积水情况及周围情况。膀胱结石病人行泌尿系B超及KUB平片检查一了解结石大小、数目，并行术前相关检查，评估心肺功能，有高血压、糖尿病、冠心病及其它合并症者，先行治疗调节至可耐受手术状态，以保证手术安全。
1．2手术方法
对于肾脏及输尿管上段结石病人，采用经皮肾途径。均采用气管插管全身麻醉。先取截石位，行输尿管镜或膀胱镜检查，在导丝引导下，于患侧置入F5输尿管导管至肾盂或输尿管结石下方，便于注入造影剂行X线引导下穿刺造瘘，或行低压滴注，造成人工肾积水，利于B超引导下行穿刺造瘘。输尿管导管同时也可阻止术中碎石下移。留置F16双腔尿管并与输尿管导管固定在一起。再改俯卧位，腹部垫高。选择穿刺部位，范围为肩胛下角线与腋后线之间，11肋下或12肋缘下与髂嵴之间相交区域。在X线或B超引导下，穿刺背侧目标肾盏。斑马导丝或金属导丝引导下，使用筋膜扩张器逐渐扩张，置入F18剥皮鞘。先置入输尿管镜，确认在肾盂或肾盏后，退出镜体，继续扩张至F22，置入F21.8肾镜，找到结石。开通超声联合气压弹道碎石清石系统（国产），将气压弹道频率设定为Hz，输出能量设为100；超声能量设为7O％，超声占空比设为7O。所有病人均使用超声联合气压弹道碎石清石系统，对大部分结石行超声碎石清石，对于少数质地较硬且体积较大者，交替使用气压弹道和超声系统，先用气压弹道将结石击碎成小块，再行超声碎石清石，部分结石嵌入肾盂或输尿管壁或粘连较紧密者，可联合钬激光碎石。结石清除完毕后，顺行置入F6或F7双J管，留置F18肾造瘘管，视情况予以夹闭，根据出血情况打开或再次夹闭。术后5天左右，若情况稳定，予复查KUB平片，提示无较大结石残留后拔除肾造瘘管。若有较大残余结石，或较多较小结石，位于下盏估计排石困难者，则行Ⅱ期经皮肾镜碎石取石术处理，<1.0cm残留结石可辅以术后ESWL治疗，术后1个月左右膀胱镜下拔除双J管。
对于膀胱结石患者，采用经尿道途径。采用腰麻，置入肾镜，探查膀胱，找到结石，开通超声联合气压弹道碎石清石系统（国产），将气压弹道频率设定为Hz，输出能量设为100；超声能量设为7O％，超声占空比设为7O。所有病人均使用超声联合气压弹道碎石清石系统，对大部分结石行超声碎石清石，对于少数质地较硬且体积较大者，交替使用气压弹道和超声系统，先用气压弹道将结石击碎成小块，再行超声碎石清石。术毕留置尿管。
2结果
24例肾及输尿管上段结石病人中，23例成功建立经皮肾F22通道，均为单通道，另有1例通道丢失。无中转开放手术者，Ⅰ期碎石19例，I期结石清除率为79.2%（19/24）。手术时间（手术开始至麻醉结束）上尿路40-310分钟，平均157.7分钟，术前术后最低血红蛋白差值3-53g/L平均22g/L。术后有发热者17例，体温最高者达39℃，其中1例血、尿培养阳性，所有发热患者经抗感染治疗后均及时控制。术前肾功能肌酐高3例，术后均有不同程度的改善。所有病例术中未输血，术后输血2例。1例病人碎石开始不久出血较多，及时终止手术，拟二期碎石，因血小板严重降低，输注血小板时发生急性肺损伤，后经积极抢救后治愈，后未再碎石。1例病人通道建立失败，且出血较多，及时终止手术，术后反复出血，行超选择性肾动脉栓塞术治疗后出血停止，后患者自动出院未再碎石。1例胸腔较多积液，保守治疗后治愈。迟发性出血5例，4例经保守治疗后出血停止，1例行选择性肾动脉栓塞术。本组患者未出现败血症、腹腔脏器损伤等严重手术并发症。所有患者随访3～36个月，均无并发症发生。
所有膀胱结石病人，均一次碎石成功，结石清除率100%，手术时间（手术开始至麻醉结束）20-240分钟，平均113.6分钟，1例因合并输尿管结石，且术前有感染，术后出现发热，经积极抗感染后感染控制。1例患者结石直径5cm，质硬，圆形，术中肾镜镜头出现损害模糊，膀胱有少许渗血影响视野，至手术时间长达240分钟。本组所有病人均无大出血、严重感染及腹腔脏器损伤。所有患者随访3～36个月，均无并发症发生。
3讨论
传统气压弹道碎石时间快，但击碎的结石需另行冲出，碎石会用时较长，另击碎的结石会被冲至其它肾盏，需另行寻找，且气压弹道击打结石时，结石的震动幅度较大，对粘膜造成一定损伤，易引起渗血或出血，影响视野。单用超声碎石，能同时将结石颗粒吸出，但用时较长，尤其是对较大的结石，效率更低[4][5]。超声联合气压弹道碎石清石系统将二者有机地结合起来，尤其对较大较硬的结石，先用气压弹道将结石击打成小块，再用超声进行碎石，同时将结石颗粒吸出，从而提高碎石清石效率[6]。由于超声探针直径较粗，故我们采用F21.8Wolf肾镜及F22穿刺通道，既能方便碎石清石，也保证了流出道的通畅，避免了术中肾盂高压。较传统气压弹道碎石或钬激光碎石时间明显变短。不过，大通道碎石理论上有增加大出血危险，故术中需格外小心。
随着更多微创器械、腔镜的出现及各种碎石能量系统的应用，肾脏、输尿管上段结石主要通过经皮肾途径碎石，其第一步是建立理想的通道，即经皮肾穿刺造瘘术，这一步至关重要[7]。建立经皮肾通道必须在相关影像学设备引导下定位。目前常用的两种引导设备为C臂X线机和B超。C臂X线机透视下引导穿刺比较直观，定位较准确，能清楚显示扩张器进入深度，有效预防肾脏对穿，本法容易学习、掌握，适于各种水平的手术者，初学者尤宜选用此法。对于一些特殊、复杂病例，如积水较小、合并肾盏颈狭窄、马蹄肾、肾盏憩室等，注入造影剂后，能使各肾盏充分显示形态，利于建立最理想通道[8]。其缺点是反复挪动C臂X线机比较麻烦，增加工作量，术者及病人会被X线照射。B超引导下肾穿刺造瘘，不需反复挪动大型机器，减少工作量，能比较清楚地显示肾集合系统积水情况、肾实质的厚度、穿刺的方向、深度等，还能显示穿刺通过的结构、毗邻脏器的情况，有效避免对其它脏器的损伤。预防其缺点是操作者要求具备一定的B超水平，不能清楚的显示监视扩张器进入的深度，不能有效预防肾脏对穿。不太适合初学者。二者各有利弊，临床中可以根据情况单独使用，必要时也可联合应用[9]。我们的体会：穿刺通道最好选择背侧组肾盏，扩张时必须做到“宁浅勿深”[10]，穿刺引导设备的选择取决于术者的喜好、对定位方式的熟练程度等，通道的成功建立取决于良好的穿刺位置及角度、精确的扩张、对肾脏解剖结构的熟练掌握和结石分布的准确判断。
膀胱结石常规行气压弹道碎石或钬激光碎石，需另行冲吸出碎石屑，效率不高，超声联合气压弹道碎石清石系统能较快地碎石清石，提高碎石效率。我们的体会对于体积太大（直径>5-6cm，类圆形）、太硬的膀胱结石，行开放取石可能对病人创伤更小、对器械磨损更小。
综上，超声联合气压弹道碎石清石术是治疗肾、输尿管上段结石，以及膀胱结石的有效方法之一，较钬激光碎石或单独气压弹道碎石具有更短的手术时间、更高的清石效率，并不明显增加并发症，值得临床推广。
参考文献
[1]吴阶平吴阶平泌尿外科学[M].第二版.济南：山东科技出版社，2004：715，801.
[2]HofmannR，OlbertP，WeberJ，eta1．ClinicalexperiencewithanewultrasonicandLithoClastcombinationforpercutaneouslitholapaxy[J]．BJU，2002，90（1）：16-19.
[3]LoweG，KnudsenBE．Ultrasonic，pneumaticandcombinationintracorporeallithotripsyforpercutaneousnephrolithotomy[J]．JEndourol，2009，23（10）：1663-1668．
[4]辛军，郑少斌．微创治疗上尿路结石进展[J]．中国微创外科杂志，2006，6（12）：996~98．
[5]ChenL，XuQQ，LiJX，eta1．Systemicinflammatoryresponsesyndromeafterpercutaneousnephrolithotomy：Anassessmentofriskfactors[J]．IntJUml，2008，15：1025-1028．
[6]PietrowPK，AugeBK，ZhongP，eta1．Clinicalefficacyofacombinationpneumaticandultrasoniclithtrite[J]．JUrol，2003，169（4）：1247-1249．
[7]KnollT，Wendt-NordahlG，AlkenP．Clinicalvalueofpercutaneousnephrolithotomy[J]．UrologeA，2005，44（3）：299-306．
[8]袁坚．x线透视引导是经皮肾镜取石术的主要引导方式[J]．中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：660．
[9]SkolarikosA，AlivizatosG，PapatsorisA，eta1．UItrasound-guidedpercutaneousnephrostomyperformedbyurologists：10-yearexperience[J]．Urology，2006，68（3）：495-499．
[9]夏术阶．微创泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2006：89-92．