罗纯薇陈丽萍钱春燕陆菊萍
(上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心201800)
【摘要】目的嘉定镇街道血压控制不良的高血压患者现况分析，找出血压无法控制的存在因素。方法排摸出嘉定镇街道2008-2010年连续3年血压均控制不良的患者，共396人，进行基本情况、高血压基本卫生知识、生活习惯、遵医行为等因素调查，评估血压难以控制存在的主要因素。结果嘉定镇街道血压控制不良的高血压患者存在的不良因素为家族史、超重与肥胖、无规律性体育锻炼、油盐摄入超标、未遵医嘱用药、无规律监测血压等。结论对高血压患者加强管理，制定血压控制不良者在常规慢病随访基础上的社区综合干预措施，以控制血压。
【关键词】高血压控制不良因素分析
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0052-02
流行病学调查资料显示，我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅为30.2%、24.7%、6.1%[1]。运用“木桶原理”将现行的社区高血压管理系统中血压控制不良的高血压对象过滤出来，再针对这一特殊人群进行危险因素评估。嘉定镇街道2008至2010年度社区慢病管理系统中高血压管理人数分别为3127、3322、3919人，血压控制不良者分别为684、589、755，血压控制不良率分别为21.87%、17.73%、19.27%，其中连续三年血压控制不良者为396人。针对此部分人群进行高血压危险因素调查，找出控制不良的缺口，为制订有效的社区随访干预提供依据。
1对象与方法
1.1对象2008年至2010年嘉定镇街道社区高血压管理中连续三年血压控制不良患者,共计396人，其中男性196人，占49.5%，女性200人，占50.5%。
1.2方法设计问卷调查表，内容包括基本情况(性别、年龄、知识结构、身高体重、高血压家族史等)、生活方式（饮食、运动、吸烟）、对高血压知识掌握程度(高血压诊断标准、危险因素、并发症、防治健康知识)、遵医服药情况、血压监测情况等，分析出患者在疾病过程中存在的不利于控制血压的消极因素。
1.3概念
血压控制率=管理年度(血压控制优良人数+控制尚可人数)/规范管理(按要求进行随访)人数;
血压控制情况：年内规范随访中，血压小于140/90mmHg的次数大于3/4为优良，血压小于140/90mmHg的次数小于等于3/4并大于1/2为尚可，血压小于140/90mmHg的次数小于等于1/2为不良。
2结果
2.1一般情况
2.1.1调查问卷发放问卷396份，回收396份，有效396份，有效应答率100%。
2.1.2年龄结构≤50岁6人，51-60岁28人，61-70岁131人，71-80岁208人，≥81岁23人。
2.1.3高血压家族史有家族史271人，占68.43%；无家族史60人，占15.15%；家族史不详65人，占16.41%。
2.1.4超重与肥胖根据体重指数(BMI)及标准[2]:BMI＜18.5为低体重；18.5≤BMI＜24.0为体重正常；24.0≤BMI＜28.0为超重；BMI≥28.0为肥胖。筛查出超重及肥胖共240人，占60.61%。调查对象BMI分布见表1。
表1不同性别BMI分布
2.2生活习惯不良的行为方式与高血压的发生、发展密切相关[3]，改善生活方式对血压的控制十分重要[4]。
2.2.1吸烟吸烟者94人，已戒烟10人，目前正在吸烟的84人，其中男性82人，女性2人，正在吸烟率21.21%。见表2。表2吸烟情况2.2.2体育锻炼根据GPAQ身体活动水平分类标准，本调查以中等活动水平为规律体育锻炼标准(一种中等强度身体活动在5天或以上并且每天至少30分钟)，有规律体育锻炼者182人，占45.96%；其他214人，占54.04%。其中不锻炼、偶尔锻炼、无规律锻炼的分别为121、67、30人，分别为30.56%、16.92%、7.58%。
2.2.3饮食习惯本调查针对不良饮食行为，采用入户家庭膳食称重法进行了食用油和食盐摄入量的调查。396名患者平均每人每日食盐摄入量为11.68克，有352人占88.89%调查对象食盐日摄入量超过标准，为12.51g/d。食用油每人每天摄入量为38.25克，66.92%调查对象265人摄入量超过标准。见表3。
表3平均每人每日食盐和食用油消费量频数分布数(%)
2.3遵医服药396名对象全部服药，服药率100%。规律服药者185人，占46.72%。不规律服药211人，占53.28%。采用MORISKY推荐的评价高血压患者服药依从性的4个原因[5]及实际工作中发现的原因3个原因：①忘记服药；②不重视服药；③自觉症状改善而停药；④自觉无效而停药；⑤配药不方便；⑥经济原因；⑦因药物不良反应而停药。规律服药为根据医嘱定时、定量，不间断服药，其余情况为不规律服药。各不规律服药原因及发生频数见表4。
表4211人不规律服药原因及频数分布2.4血压监测血压值是高血压诊断和治疗效果的金标准，监测血压是了解血压控制与否的主要手段。将监测血压规律性分为规律测压(每月至少1次)、不规律测压(大于1个月)。调查发现不规律测压在血压控制不良患者中频率较高为269人，占67.92%。见表5。
表5不同频率测压人数及构成比3讨论
本调查中发现，除却年龄和遗传等不可抗拒的因素，血压控制不良的患者中普遍存在着高血压的危险因素。超重与肥胖占据了60.61%，而这是高血压发生的主要危险因素之一，被世界卫生组织认定为影响健康的第五大危险因素[6]。控制体重是这部分病人的当务之急。
众所周知吸烟有害健康，烟草中的尼古丁可引起小动脉持续性收缩，导致动脉硬化，引发高血压，并使高血压患者对降压药的敏感性降低，抗高血压治疗不易获得满意疗效；同时吸烟有增加动脉血栓的危险，脑卒中和冠心病发生率也较高，心肌梗死发病率比不吸烟者高2～3倍；吸烟的高血压患者，其血压在夜间也常处于一个比较高的水平值[7][8]。对这部分患者在进行烟草危害健康教育的同时需提供戒烟支持。
运动可以调整植物神经系统功能，降低外周阻力，降低血容量，改善心血管内皮细胞的功能，改善血管的舒缩功能障碍，抑制血管紧张素的合成与释放，从而降低血压[9]。调查中发现半数多患者无规律运动，部分规律运动的患者其运动方式存在不合理现象。建议联合体育体质监测部门对高血压患者开展体质监测，制订合理的锻炼项目和运动频率、强度是关键。
食盐、食用油的摄入量过高与高血压的患病率密切相关[10][11]，《中国居民膳食指南(2007)》中推荐的标准，每人每天摄入的食盐量不超过6克，食用油每人每天的摄入量不超过25克或30克[12]。本次调查发现高盐高油饮食在血压控制不良的人群中占据的比例很大，尤食盐摄入超标者近九成，且平均摄盐量约为标准的2倍，且这部分高血压患者的饮食习惯已形成多年，难以改变。在社区随访中，除了正确引导少盐少油饮食的理念和技能外，便捷、有效的干预措施需要进一步探讨。
遵医行为是指在治疗和预防疾病方面，患者的行为和医生的处方相符程度[13]，本调查主要侧重于服药依从性。所有调查对象均服用降压药，但能严格遵守医嘱服药者不及一半，而不规律服药中主要为忘记服药、药物不良反应、配药不方便，个别为自觉症状改善而停药、经济原因等。对此部分患者除社区医生定期随访提醒外还需要家属的配合，以及协助患者寻找出自我监督、规律服药的有效措施或方法。患者对药物知识的不了解程度与药物治疗依从性之间有显著的关联，因不了解治疗的重要性而倾向于不依从是主要的原因[14]，故作为医务人员在加强自身业务水平的同时，也要做好患者教育。
本研究还发现经常监测血压者，血压控制良好，表明对自身疾病重视，也是控制血压的一个重要措施。在高血压治疗过程中应注重血压的监测，根据血压的动态变化来选择降压药物和服药时间及方法，进行个体化治疗，以达到最理想的治疗效果，减少心脑血管事件的发生[15]。除了社区医生随访测压、门诊就诊测压等形式，对于有条件的可建议患者及其家属掌握正确的自我血压测量技能，充分利用家庭和自我健康管理，做到有效监测血压。
综上所述，对于社区高血压随访中血压控制不良的高血压患者加强管理，根据评估的各项危险因素，制定其在常规慢病随访基础上的个体化的社区综合干预措施，血压可得到良好控制。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学［M］．7版．北京:人民卫生出版社，2008:257.
[2][李建新，徐继英，卢伟等.上海市慢性病及其危险因素监测报告(2007)[R],2012:48.]
[3][李立明，饶可勤，孔灵芝，等.中国居民2002年营养与健康状况调查.中华流行病学杂志，2005,26:478-484.]
[4][杨婷婷，陈志恒，朱小玲等，高血压的分级健康管理.中华健康管理学杂志，2008,2(5):304-305.]
[5][于黎，朱大乔.原发性高血压患者药物治疗依从性影响因素的分析[J].解放军护理杂志，2004,12(21)：33-35.]
[6][王文绢，王克安，李天麟，等.中国成年人肥胖的流行特点研究：超重和肥胖的现患率调查[J].中华流行病学杂志，2001,22(2):129-132.]
[7][中国疾病预防控制中心，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国慢性病及其危险因素监测报告(2010)[R].北京：军事医学科学出版社，2012.]
[8][http://www.med66.com/html/2008/8/ch744525305315880025285.html]
[9][邓健忠，游小梅，陈先辉，等.社区家庭方式对代谢综合征相关组分的影响.中华健康管理学杂志[J]，2008,2(5)：271-274.]
[10][DickinsonBD,HavasS.Reducingthepopulationburdenofcardiovasculardiseasebyreducingsodiumintake[J].ArchIntenMed,2007,167(14):1460-1468.]
[11][AdrogueHJ,MadiasNE.Sodiumandpotassiuminthepathogenesisofhypertension[J].NEnglJMed,2007,356(9)：1966-1978.]
[12][李建新，徐继英，卢伟等.上海市慢性病及其危险因素监测报告(2007)[R],2012:36-37.]
[13][周达生，姚华庭.医学系统工程与遵医行为研究.中国医院管理，1995,15:37-39]
[14][毛红娟，何丹丹，王炀，等.提高原发性高血压患者药物治疗依从性的护理对策.中华护理杂志，2004,39:50-52.].
[15][王稼颖，陈亦如，陈敏，等.综合管理和治疗老年高血压高危人群的实践与分析[J].中华全科医学，2009,7(6)：630-632].