蒲永茂1刘勇2（1.四川省自贡市中医医院643010；2.四川省自贡市第三人民医院643020）
【摘要】目的探讨社区护理干预对高血压患者相关知识、服药依从性的影响。方法对160例社区高血压患者进行为期4个月的社区护理干预，包括基础健康教育、知识培训、服药指导、随访督导，观察干预前后的患者高血压相关知识及服药依从性的改变。结果社区护理干预后高血压患者的平均血压为（130.4±10.2/79.5±8.6）mmHg，明显低于干预前的(168.1±15.9/105.7±11.3)mmHg；高血压相关知识基本知晓程度均有明显提高（P＜0.05)；服药依从性较干预前明显改善（P<0.05）。结论社区护理干预能有效改善高血压患者的疾病状态，提高其知识水平及服药依从性，有助于增强社区高血压防治效果。
【关键词】社区护理；高血压；知识；服药依从性
高血压是严重影响人类健康和社会经济的慢性疾病，在我国社区慢性病中占极高比例，研究显示，社区高血压患者普遍存在知识掌握水平低、血压控制效果差、服药依从性低、不重视非药物治疗等现象[1]，给社区高血压的控制带来了严峻挑战。本文对160例社区高血压患者进行社区护理干预，探讨其对患者疾病知识掌握情况、相关行为改变尤其是服药依从性的影响。
1研究对象与方法
1.1研究对象
纳入2010年10月～2011年1月我院社区卫生服务中心所管辖区的160例原发性高血压患者。其中男性95例（59.4%），女性65例（40.6%）；年龄41岁～78岁，平均年龄为（56.3±6.8)岁；平均病程7.5±7.2年；纳入标准为血压≥140/90mmHg，并且至少3次非同日血压测量2次以上血压值达到标准者；排除标准为经体检、辅助检查诊断为继发性高血压者。
1.2研究工具
由居民基本信息表、高血压相关知识测量表、服药依从性量表三部分组成，均为作者参阅国内外文献并结合本地社区特色自行设计。
居民基本信息表主要包括年龄、性别、病程等。高血压相关知识测量表由10个问题组成：①高血压的诊断标准是什么？②高血压的病因或诱因与饮食、行为习惯有无关系？③高血压患者的药物治疗原则是什么？④高血压患者的饮食原则是什么？⑤高血压患者的活动原则是什么？每天最低运动时间是多少？⑥高血压患者应该如何控制体重？⑦高血压患者应如何避免刺激，维持情绪的稳定？⑧测量血压的要领是什么？⑨高血压患者治疗过程中血压出现反复波动应怎么办？（10）高血压患者出现哪些情况时应及时就医？根据患者对上述十个问题的知晓率或正确回答率判断其知识掌握情况。服药依从性量表则测量患者出现以下情况的比例：坚持服药，即按医嘱正规服药，偶有漏服但平均每周漏服不足1天；间断服药，即每周漏服2～4天、连续2周以上；未服药，即每周有5天以上不服药，连续3周以上[2]。服药依从性的测量方法还包括药片计数法和日历法。
1.3研究方法
1.3.1资料收集
为社区原发性高血压患者建立慢性病管理档案并定期干预、随访，采用自身前后对照设计方法观察社区护理干预4个月前、后患者知识和服药依从性的变化。干预前我们首次发出问卷160份，收回问卷160份，回收率100%；干预后我们再次发出问卷160份，收回问卷160份，回收率100%（其中两个病人因为外出旅游延迟交卷10天）。
1.3.2基础健康教育干预
定期组织高血压患者听取社区知识讲座、发放相应的宣传资料。社区护士和家庭医生每月到高血压患者家庭进行访视1～2次，除测量血压外，重点面对面指导下列知识：①为患者提供高血压相关的疾病知识，如病因、临床表现、并发症、预后等；②让患者了解肥胖、高盐饮食、运动量少、吸烟、饮酒等不良生活方式对血压的影响；③给予饮食指导：建议患者遵循低盐、低脂、低热量的饮食原则，每日摄盐6g以下；多食用含钾量高的食物，如香蕉、南瓜、燕麦等；避免吸烟、饮酒等；④给予休息与活动指导：嘱咐患者每周至少5天能进行每日40分钟以上的运动，以散步、慢跑、游泳等为宜，不宜进行高强度运动，避免低头动作；保证充足的睡眠和休息；避免用过热或过冷的水洗澡或浸泡等；⑤进行必要的心理疏导，减轻病人的紧张、焦虑情绪；⑥告知坚持服药对控制血压的重要性，督导患者行为上坚持按医嘱服药；⑦嘱咐有条件者定期自测血压并且记录。
1.3.3服药依从性干预
社区护士和医生应让患者了解高血压的治疗是一个长期的过程和坚持服药的重要性，加强家属督促在患者日常服药中的作用，使其能自觉按医嘱坚持服药，不擅自停药和随意更换药物，出现副反应时及时报告医生。
除了使用服药依从性量表对高血压患者的服药依从性进行测量外，还可使用药片计数法和自我管理日历法进行。药片计数法要求社区护士在访视患者时检查实际药物剩余量，并与应服药物量进行对比来测量服药依从性，计算公式为[（应服药量-药物剩余量）/应服药量]%。例如每天1片的药物一个月应服30片，结果患者实际剩余15片，则其服药依从性为50%；研究认为，药物治疗依从性高于80%为服药依从性好，80%以下为服药依从性差[3]。在实施社区护理干预的第一个月进行药片计数法测量高血压患者干预前的服药依从性，在干预的最后一个月则进行药片计数法辅以日历法进行监测，日历法要求患者每天服药时及时在当天日历位置打钩标记，以保证测量结果的准确性和真实性。
1.4统计学方法
采用SPSSl3.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示前后差异有统计学意义。
2结果
2.1干预前后血压变化
本组高血压患者，经4个月的社区护理干预后，多数患者的血压达到目标水平且维持在稳定状态。社区护理干预前患者的平均血压为(168.1±15.9/105.7±11.3)mmHg，干预后患者的平均血压明显下降为（130.4±10.2/79.5±8.6）mmHg。
2.2干预前后高血压相关知识掌握情况对比（见表1）
从表1可以看出，干预前高血压病人对10个问题的知晓度均比较低，尤其是对一些与病因、机理、操作技能等相关的问题知晓度。干预后患者10方面知识的掌握情况均有明显好转(P<0.05)，其中对简单问题的基础认识较好，比如诊断标准、服药原则、锻炼或活动等。
表1160例高血压患者社区护理前后知识改变（n=相关问题正确回答的人数）
问题
干预前n(%)
干预后n(%)
卡方值
P值
诊断标准
32(20.0)
144(90.0)
15.21
0.005*
病因与行为关系
12（7.5）
97（60.6）
9.15
0.032*
服药原则
29（18.1）
130（81.3）
13.89
0.008*
饮食原则
12（7.5）
112（70.0）
9.35
0.038*
运动原则
24（15.0）
133（83.1）
10.23
0.025*
体重控制方法
16（10.0）
95（59.4）
8.02
0.045*
情绪控制方法
16（10.0）
93（58.1）
7.79
0.046*
血压测量要点
5（3.1）
85（53.1）
7.73
0.048*
血压波动处理方法
16（10.0）
113（70.7）
14.03
0.009*
并发症的观察处理
16（10.0）
126（78.8）
13.91
0.008*
注：括号内为问题正确回答率（%），*表示前后差异有统计学意义2.3干预前后服药依从性比较（见表2，表3）
从表2、表3可以看出本组高血压病人经过干预后，采用两种方法判断的服药依从性均有显著性提高，前后差异有统计学意义。其中，量表法判断的服药依从性良好者（坚持服药）从干预前的36.9%提高到81.3%，间断服药者及未服药者的比例明显降低，而药片计数法也显示患者的服药依从性良好者从干预前的43%提高到干预后的90%。
表2干预前后服药依从性比较（服药依从性量表测量结果）
时间
服药频率（%）
总计
坚持服药
间断服药
干预前干预后
卡方值
P值
9（5.6）
1(0.6)
11.23
0.021
59(36.9)
130(81.3)
10.02
0.029*
92(57.5)
29(18.1)
7.91
0.041*
160
160
注：括号内为采取相应行为的人数比例，*表示前后差异有统计学意义表3160例高血压患者社区护理前后服药依从性比较（药片计数法）
时间
药物有效服用率
总计
>80%
<80%
68(43.0)
92(57.0)
160
干预后144(90.0)
16(10.0)
160
卡方值
9.81
9.17
0.031*
0.032*
注：药物有效服用率高于80%表示依从性好，低于80%则表示依从性差，*表示前后差异有统计学意义3讨论
3.1社区高血压患者在知识、行为及依从性方面存在的问题和原因
社区高血压患者在长期的患病过程中需要足够的知识来改善血压控制情况及预防并发症。通过本次调查发现社区高血压患者在高血压的病因与行为关系、诊断标准、膳食原则、运动原则、测血压要领等方面存在明显的知识缺陷，各项知识的基本知晓率均在20%以下。长期以来，高血压患者由于缺乏相关知识，没有意识到行为改变对血压控制的影响，而单纯依靠药物治疗，这不仅影响血压的最优控制，也增加了药物副作用对身体的危害；另有部分患者缺乏长期服药对高血压控制重要性的认识，加之药物治疗效果不佳，无法坚持按时服药，服药依从性低下。另外，由于我国社区医疗护理尚处于初级发展阶段，例如我市近1～2年才刚刚普及建立社区机构，尚处于建立居民健康档案阶段，对高血压等慢性病的危害认识不充分，也缺乏长期综合防治的意识，无法为患者提供系统、规范、科学的健康教育培训，社区居民中仅有少数订阅一些科普报刊，但因为缺少相关培训，容易对相关报刊知识进行断章取义，更不利于疾病恢复。以上原因都将大大影响高血压患者知识水平及服药依从性的改善，故没有经过干预的社区高血压患者对不良生活习惯缺乏认识、无视危险因素的存在、症状减轻就停药、不能定期监测血压，治疗的随意性很强，服药依从性差者达到57%以上。
3.2高血压社区护理干预的价值和意义
社区护理干预着重对高血压相关知识及健康行为进行有计划、系统性的健康教育活动，促使患者认识高血压终生服药的必要性，自觉选择有益健康的行为和生活方式，减少或消除影响健康及血压控制等不利因素[4-7]。从我院社区调研资料分析可见多数高血压患者缺乏相关预防、保健、正确治疗的知识，无法采用健康相关行为，因而社区护理干预具有必要性。本研究经过4个月的社区护理干预，结果显示高血压患者的疾病相关知识、健康行为尤其是服药依从性行为得到明显改善，与文献报道一致[3，5-7]，说明基层社区护理干预满足了高血压患者对知识的需求，使其有能力运用所掌握的知识规范自己的生活方式，有意识采用健康相关行为，不仅符合现代提倡的自我护理理念，充分调动患者的主观能动性，还可以节省有限的社区医疗资源，降低医疗成本，而健康行为的改善有利于血压的控制，从而增加患者对医疗护理措施的依从性，形成良性循环，相辅相成。另外，社区护理干预中的家属参与策略，也有效改善了患者服药依从性。
3.3不同方法判断服药依从性的差异
从本文采用的两种服药依从性判断方法的结果比较来看，二者具有很好的一致性，均能显示出社区护理干预前后，高血压病人的服药依从性有明显提高。但是其提高的率有所不同，药片法和量表法判断依从性好的病人分别为144例(90.0%)和130例(81.3%)，这种差异的原因经我们分析为药片法只考虑一个月中服过的药片数、没有考虑这些药片在多少天服完，也就是不能鉴别是否存在反复间断服药现象，比如，一个病人每天一片的降压药、每个月30片、月底计数剩余药片5～6片，如果按照药片法判断应该是依从性好，但是按照强调服药不能间断的量表法判断则属于依从性比较差的间断服药类型。这说明药片法可能出现依从性好的假阳性、量表法可能出现假阴性，因此，应结合不同方法对高血压病人的服药依从性进行判断，要求患者既要足量服药、又不能随意间断，必要时还需结合实际疗效进行判断[3]。
3.4本研究的不足
本研究虽然探索出了社区护理干预对高血压患者知识、服药依从性的影响，但由于是短期研究（为期仅4个月），缺少长期效果评价的足够证据，研究结果的真实性和推广性受到限制，因此应加强长期随访研究，以证实其确切效果；同时由于缺乏对照组，研究结果的真实性也受到影响，在今后的研究中应注意设立社区高血压自然服药组，与社区高血压护理干预组进行平行对照，进一步证实社区护理干预的意义；另外，在进行社区高血压护理干预过程中，我们感到作为护理人员，目前的知识结构、过去的单纯病房治疗护理观念、狭义的操作技术主义等已不能满足现代社区护理的大疾病观、大卫生观的需要，因此如何加强继续教育和学习，重新规划职业生涯发展也有待进一步研究。
4展望
高血压的社区护理干预具有重要价值，可以有效改善患者知识水平和服药依从性，在此过程中应该注意充分调动患者及其家属的参与积极性，把干预重点放在患者健康自我管理能力的培养，同时强化对社区护理理论和实践的探索，以期早日形成完善的社区高血压护理干预，改善患者生存质量，提高社区护理效果。
参考文献
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