孟庆涛尚静波李仁波姜丽杨光聂晶鑫（大连市第三人民医院116023）
【摘要】目的探讨改良喙肩韧带移位重建结合AO（Arbeitsge-meinschaftfürOsteosynthesefragen）锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的初步临床疗效观察。方法回顾性分析2009年1月至2013年10月，采用改良喙肩韧带移位重建结合AO锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位31例，术后1个月、3、6个月和1年分别进行门诊随访，并拍摄X线片，采用Constant评分评价术后肩关节功能。结果术后3个月肩关节功能采用Constant评分平均为94.5分，X线片显示无再发脱位和半脱位。结论改良喙肩韧带移位重建结合AO锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位是一种有效的方法，手术创伤较小，恢复快，并发症少，疗效满意。
【关键词】肩锁关节韧带重建
【中图分类号】R684.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0010-02
肩锁关节脱位是常见的上肢创伤，其发生率约占全身骨折脱位的4.40%～5.98%，对于Rockwood[1]分型中Ⅲ～Ⅵ型比较一致的意见是采取手术治疗。手术方法较多，主要目的是恢复肩锁关节周围稳定结构的正常解剖，使之在无张力的条件下愈合。2009年1月至2013年3月，本组采用改良喙肩韧带移位重建结合AO锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者共31例，效果良好，现总结如下。
一、临床资料
自2009年1月至2013年10月，大连第三人民医院骨科收治的Rockwood分型中Ⅲ型新鲜肩锁关节脱位患者31例，为直接暴力损伤(交通事故18例，运动损伤13例)，其中男21例，女10例，年龄22～53岁，平均年龄为41.2±5.6岁；左肩14例，右肩117例；均为闭合性。术前Constant[2]评分平均51.5±8.6分，伤后至手术时间为4h～10d，平均4.5±2.2d。本组患者没有合并肱骨近端、锁骨、肩峰等邻近骨折，无类风湿性关节炎、关节畸形等疾病。手术前均常规进行肩锁关节正侧位以及负重下肩锁关节X线检查。
二、手术方法
采用臂丛+颈丛麻醉，取仰卧位，患侧肩胛骨垫高10～15°，通过肩前弧形切口（马刀切口）显露肩锁关节、锁骨末端和喙突，切除破损的关节盘，解剖喙肩韧带，凿下喙肩韧带肩峰附着端内侧2/3约1cm×1cm大小骨瓣，锁骨远端切除约1.0cm，肩锁关节复位后大致确定骨瓣在锁骨内的固定位置，在锁骨远端髓腔用刮勺刮至预测位置，直径1.6mm克氏针在锁骨远端上方预定位置钻孔，1号不可吸收缝线编织缝合喙肩韧带，将喙肩韧带移位骨瓣修整成楔形并塞入锁骨远端，并固定于锁骨远端，保持一定张力，探明肩峰下缘后，将AO锁骨钩钢板的钩部分插入肩锁关节后方。要求必须紧贴肩峰下缘插入并顶紧，确认钩紧后，将钢板临时固定，此时可见肩锁关节完全复位，再用螺钉将钢板固定在锁骨上。术中注意要确实找到锁骨肩峰端，将AO锁骨钩钢板水平部分尖端与锁骨肩峰端对齐，钩部分紧贴肩峰下缘。术中X线透视监测。同时注意修复断裂的三角肌、斜方肌在锁骨的止点，冲洗并常规关闭伤口。
三、术后处理
术后三角巾悬吊患肢2周，术后第2天可进行手、腕、肘和前臂功能活动，术后3周肩关节可恢复活动，3个月后上肢可进行非负重体育活动，4～5个月后上肢活动基本恢复正常。术后1个月、6个月和1年分别进行门诊随访，并拍摄X线片。
四、评价标准
本组患者使用Constantandmurley法[2]评分进行疗效评价。主要包括患侧肩部是否存在疼痛（15分），日常活动情况（20分：包括是否能进行全部工作、娱乐，睡眠是否受影响，共10分；患侧手能达到的位置，10分），患侧肩关节外展功能（10分）、前屈功能（10分）、外旋功能（10分）、内旋功能（10分）及力量（25分），总分100分。分值越高，说明肩关节功能越好。将手术前后各项评分进行配对计量资料t检验（统计采用SAS软件）。
结果
术后切口愈合良好，31例患者得到随访，随访11～38个月，平均24.2±1.8个月。肩关节功能采用Constant评分，术后3个月肩关节功能评分平均为94.5±1.0分，手术前后评分进行配对计量资料t检验（统计采用SAS软件），较术前功能明显改善（P<0.05有统计学差异）。术后3个月肩关节外展平均活动范围由术前44.3±2.5°改善至168.6±3.2°，手术前后评分进行配对计量资料t检验（统计采用SAS软件），较术前活动范围明显改善（P<0.05有统计学差异）。门诊随访肩锁关节术后X线片未见再脱位发生。仅25例取出钢板，取出时间为术后10～12个月。其余6例未取出钢板的患者，大多数由于随访末达到术后1年或因工作等原因超过1年，拟近期取出；少数患者自认为没有取出的必要。钢板取出后肩关节内旋及日常活动有所改善，后者主要表现为睡眠未再受到影响。本组未发生感染、异位骨化、内固定松动或断裂及内固定取出后再次脱位等并发症。
讨论
肩锁关节由锁骨外端和肩峰构成，其内有关节软骨盘，其稳定性主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带，以及附着于肩峰及锁骨的三角肌、斜方肌。当肩外展上举至180°时锁骨绕其纵轴有40～50°的旋转，肩锁关节有约20°的活动度。
Rockwood[1]肩锁关节脱位分类法中Ⅲ型是肩锁关节完全性脱位，喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂，肩锁关节完全分离通常还合并三角肌和斜方肌部分肌纤维断裂，其治疗的经典术式是改良Weaver-Dunn术式，该方法利用喙肩韧带重建喙锁韧带，并通过骨一韧带一骨的坚强愈合进行韧带加强，国内外有可靠的病例报道证实其疗效[3]，但Weaver-Dunn术式也有一定的不足。Harris等[4]研究发现喙肩韧带转移较薄弱，Moinfar等[5]的生物力学报告显示喙肩韧带极限抗张强度(150.5±48.66)N，而喙锁韧带的极限抗张强度(264.45±46.7)N，说明喙肩韧带常常十分纤薄，即使采用整束喙肩韧带进行韧带重建，其强度仍不够。因而重建喙锁韧带的同时必须用其他喙锁固定方法进行加强，以保证在韧带愈合过程中有良好的力学环境。传统的克氏针张力带内固定须经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动，常引起肩关节僵硬和疼痛，且不能防止锁骨的旋转，易发生退针、断针甚至刺破胸腔脏器等严重并发症[6]。采用锁骨与喙突之间用加压螺钉固定，妨碍肩胛骨和锁骨的同步旋转功能，同时固定亦非坚强内固定，不符合生物力学的要求，肩关节活动时易导致锁骨喙突间螺丝钉疲劳性折断。临床最常用的锁骨钩钢板，能维持肩锁关节的复位，且可保持肩锁关节适当的微动，符合肩锁关节的生物力学。
在Weaver-Dunn术式，喙肩韧带转位后其走形方向与原来喙锁韧带方向一致，符合人体的生物力学要求，有利于日常生活活动[7]。但术中改变了喙肩韧带的生理走行，破坏了喙肩弓，而后者是阻挡肱骨头向前上方脱位的重要结构，破坏喙肩弓将有潜在并发症。本组病例将喙肩韧带内侧2/3肩峰端连(1cm×1cm)大小骨瓣凿下，保留部分喙肩韧带，降低因喙肩弓破坏而导致的潜在并发症，同时切除锁骨远端约1cm，既避免术后可能的肩锁关节撞击导致的肩关节疼痛，又可将喙肩韧带移位骨瓣填塞，达到肌腱一骨一体化。
喙锁韧带分为斜方韧带和锥状韧带，限制锁骨向上运动，分别限制锁骨向前、向后移动，同时协助锁骨旋转，但对于肩锁关节前后方向的稳定也有不足。对于应用AO锁骨钩钢板是否修复喙锁韧带，报道不一。Henkel等和Faraj等认为应同时修复喙锁韧带，Nadarajah等认为没有必要。我们认为对于新鲜创伤，可不缝合；对于陈旧创伤，有缝合的必要。由于AO锁骨钩钢板是以肩峰下缘为支点，通过钢板固定在锁骨上，以钢板为力臂形成杠杆，达到复位的作用。此时喙突与锁骨的距离达到正常距离，使喙锁韧带保持在无张力状态下，新鲜创伤很容易愈合。但陈旧创伤因韧带断端形成的瘢痕挛缩，需要缝合。
斜方肌和三角肌在锁骨上的止点，对于肩锁关节的稳定也起重要作用。可防止锁骨远端上移，形成动力性稳定。本组全部患者术中均尽可能少剥离锁骨，以锁骨钩刚好放置附贴为准。同时仔细修复斜方肌和三角肌在锁骨的止点。
Henkel等报告应用AO锁骨钩钢板治疗19例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，并进行了3.9年的随访，无钢板松动及断裂。Faraj等术后11个月的随访，认为内固定无取出的必要。但Nadarajah等报告1例RockwoodⅤ型肩锁关节脱位患者应用AO锁骨钩钢板术后1年，在钢板与锁骨交界处出现应力骨折，并指出由于患者做高强度过顶运动，使生理状态下的肩锁关节的微动由钢板顶替，造成肩锁关节周围骨溶解。陆男吉等认为AO锁骨钩钢板影响肩关节的外展功能，有取出内固定的必要。本组通过随访观察到内固定有取出的必要。首先内固定在体内影响患侧卧位睡眠，本组通过随访观察到钢板取出后患者日常活动项（主要是睡眠）有所改善。其次由于肩关节外展超过90°时肩锁关节才活动，即锁骨向上旋转。尽管钩的设计很光滑，允许肩锁关节微动。而此时锁骨钩钢板的钩部分顶在肩峰下缘限制了锁骨的正常旋转。同时当肩关节内旋时，肩胛骨向前旋转，与其前方的钩部分相撞击，影响肩关节进一步内旋。我们通过对取出的AO锁骨钩钢板进行观察，发现钢板与肩峰接触的钩部分的上、后及尖端均有明显磨损，说明锁骨钩钢板对肩关节的运动造成一定阻挡。
综上所述，笔者认为采用改良喙肩韧带移位重建结合AO锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，操作简单、易掌握，固定可靠、疗效明显，随访中未发现钢板滑脱、肩锁关节再脱位现象，是治疗Rockwood分型中Ⅲ型肩锁关节脱位的一种理想方法，值得借鉴。建议：1.对于新鲜损伤可不必同时修复喙锁韧带，对于陈旧性损伤可考虑同时修复喙锁韧带。2.术中注意保护和修复斜方肌和三角肌在锁骨上的止点。3.有取出内固定的必要。
参考文献
[1]RockwoodCAJr.Disordersoftheacromioclavicularjoint.//RockwoodCAJr，MatsenFAⅢ，eds.Theshoulder.Philadelphia:WBSaunders，1985:413－476.
[2]ConstantCR，MurleyAH.Aclinicalmethodoffunctionalassessmentoftheshoulder.ClinOrthop，1987(214):160－164.
[3]赵金忠，眭述平.改良Weaver-Dunn技术治疗急性肩锁关节脱位.中国修复重建外科杂志，2002，16(4):231－234.
[4]HarrisRI，WallaceAL，HarperGD，etal.Structuralpropertiesoftheintactandthereconstructedacromioclavicularligamentcomplex.AmericanJournalofSports.Medicine，2000，28(1):103－108.
[5]MoinfarAR，MurthiAM.Anatomyofthepectoralismionrtendonanditsuseinacromioclavicularjointreconstruction.JShoulderElbowSurg，2007，16(3):339－346.
[6]沈雷，戴力扬.AO/ASIF锁骨钧钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位.中国矫形外科杂志，2002，9(2):109－110.
[7]MazzoceaAD，SantangeloSA，JohnsonST，etal.Abiomechanicalevaluationofananatomicalcoracoclavicularligamentreconstruction.AmJSpoasMed，2006，34(2):236－246.