赵姝静1肖凤珍2
（1郑州大学第二附属医院妇产科450053；2漯河市第六人民医院妇产科462000）
【摘要】目的探讨对再次及多次开腹手术的患者行改良式腹膜外剖宫产手术的可行性及优缺点。方法对我院2009年10月-2012年10月间住院的46例术中发现腹腔粘连比较严重，按常规方式进入腹腔困难容易损伤邻近器官的患者改行改良式腹膜外剖宫产手术。结果46例手术患者中，无1例发生邻近器官损伤，在术后肠功能恢复、产褥病率等方面优于腹膜内剖宫产手术，差异有显著性(P<0.05)，产后出血及新生儿Apgar评分差异无显著性(P>0.05)。结论改良腹膜外剖宫产可用于再次及多次开腹手术后腹腔粘连患者。
【关键词】再次或多次剖宫产改良腹膜外剖宫产邻近器官损伤
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0214-02
剖宫产是产科的一种常见手术。改良式腹膜外剖宫产有不直接进入腹腔，对腹腔内各脏器干扰比较少，能有效的防止感染扩散及术后肠管功能恢复快、盆腔粘连少等优点。近年来随着抗生素应用的广泛和高效，施行腹膜外剖宫产的术者逐渐减少。而我院对再次及多次开腹手术腹腔粘连比较严重，进入腹腔难度较大的患者施行了改良的腹膜外剖宫产手术，与我院在同期内实施腹膜内剖宫产手术的患者相比较，避免了盆腔器官及肠管的损伤，没有发生肠粘连及肠梗阻等合并症及后遗症，取得了很好的临床效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1资料来源
选择2009年10月-2012年10月间我院曾因各种原因再次或多次开腹手术的患者施行了剖宫产手术者共512例。因术中发现腹腔粘连比较严重，按常规方式进入腹腔比较困难，估计容易损伤肠管及膀胱的患者施行了改良式腹膜外剖宫产手术者共有46例，其中施行过一次剖宫产的患者23例，二次剖宫产的患者8例，一次剖腹产术合并开腹手术（附件囊肿剥除术或宫外孕手术）的患者11例，一次剖宫产合并一次开腹子宫肌瘤剔除术的患者4例。
1.2手术过程
术前排空膀胱，置导尿管。麻醉（均为在连续硬膜外麻醉下）成功后，作原皮肤瘢痕旁切口长约12cm，剔除皮肤瘢痕，逐一切开皮下组织、筋膜，分离腹直肌、棱形肌及锥状肌，准备进腹时仔细检查，如发现腹膜层层次不清，组织较厚，钳夹腹膜时不能轻松提起，则有可能粘连较严重，再检查子宫下段与邻近器官脏器无明显粘连时，为避免损伤邻近器官，则改行改良的腹膜外剖宫产手术。首先找到膀胱侧窝三角区上界就可以进入分离过程[1]。于腹正中线膀胱顶下1.5cm处用钳尖挑起部分膀胱前筋膜，术者与助手分别用两食指插入挑起处并向两侧钝性分离，达膀胱两角部，暴露出膀胱肌层。术者左手分离膀胱左侧疏松结缔组织，右手将膀胱推向右下，即可见左侧三角区（由侧脐韧带返折腹膜，左侧膀胱侧壁构成）。助手向上提拉腹膜，同时向左轻拉腹壁，术者左手按住腹膜，右手食指将膀胱自左上向右下逐渐钝性分离，达膀胱腹膜返折下，并充分暴露子宫下段。尽量避开原瘢痕组织部位，横形切开子宫下段前筋膜2-3cm，手指钝性分离延长切口达12cm。切开子宫下段肌层、娩出胎儿及其附属物、清理宫腔同子宫下段剖宫产术。用可吸收线连续缝合子宫肌层，仔细检查子宫切口缝合面及膀胱剥离面有无出血，如有，逐一结扎或缝扎，将膀胱复位，间断缝合分离的膀胱顶侧部筋膜2～3针[2],连续缝合腹直肌前筋膜，脂肪层不缝，常规关腹。
1.3统计学处理
所有资料运用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，等级相关采用Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
选择腹膜外剖宫产的46例患者无一例出现相邻脏器损伤，回顾与同期有再次或多次开腹手术史而施行腹膜内剖宫产的患者，在术后肠管功能恢复、产褥病率、产后出血等方面相比较。见附表l。两组患者间开腹手术次数、孕次、产次、年龄、身高、体重相仿，具有可比性。统计学处理用χ2检验，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
表l两组患者各项指标比较
3讨论
改良后的腹膜外剖宫产手术，进腹时间比子宫下段剖宫产短，减少了手术暴露时间，更有利于术后产妇的恢复。手术操作是在腹腔外进行，手术中可同时检查处理子宫、附件的包块，兼有经腹和腹膜外手术的优点。有腹膜内剖宫产史的患者子宫下段大多粘连较疏松，手术中易于分离。假若有肠管、膀胱与子宫体或腹壁粘连的患者，如果强行进入腹腔极易发生邻近脏器的损伤，给患者的身心造成不必要的痛苦[3]。子宫下段如果粘连比较疏松寻找返折腹膜缘：以侧脐韧带为指示点，在其内侧打开筋膜，把侧脐韧带向外下推即可找到返折腹膜缘。一般无需离断侧脐韧带，也无需打开黄色脂肪堆。改良式腹膜外剖宫产不打开黄色脂肪堆，故很少发生侧窝炎，防止了以往大面积打开黄色脂肪堆及离断侧脐韧带而侧窝炎发生率高的缺点；腹膜外剖官产手术不强行进入腹腔，避免了原有粘连的进一步损伤，较腹膜内剖宫产术具有术后肠功能恢复快，减少了肠胀气、肠麻痹等术后并发症[4]及腹腔粘连少，术后病率低等优点。缺点为术中不能及时发现处理附件情况和施术者必须为经验较丰富的医生,才能避免因技术不熟练而人为损伤邻近器官。但根据我院术者经验显示：再次或多次开腹手术腹腔粘连严重时，即使行腹膜内剖宫产也有时不能探及附件及子宫上部情况。因此改良腹膜外剖宫产可用于再次及多次开腹手术腹腔粘连患者。
参考文献
[1]刘新民主编.妇产科手术学.第3版，北京：人民卫生出版社，2007：900-903.
[2]杨华光，李怡.简易腹膜外剖宫产术应用于再次剖宫产疗效观察[J].中国医药导报2011,8(18)21-25.
[3]尹维，何松余.腹膜外剖宫产用于再次剖宫产手术患者的体会[J].当代医学2010，16（28）36-37.
[4]喇端端，华祖德.子宫的局部解剖与剖宫产术.中国实用妇科与产科杂志，2000；16（5）：279.