皮玉梅(黑龙江省绥化市妇幼保健院152000)
【中图分类号】R711.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0109-01
【关键词】急性盆腔炎诊断治疗
盆腔炎(pelvicinflammatorydisease，PID)指女性内生殖器及其周围的组织、盆腔腹膜发生的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜及结缔组织炎。有急性、慢性两类。急性者发病危急，症状重，可因败血症危及生命。近年来，性传播疾病增多，急性盆腔炎仍为妇科主要常见病。急性盆腔炎如治疗不及时，可出现盆腔脓肿(pelvicbcs)。并可发展为慢性盆腔炎，严重影响妇女健康。
【诊断】
(一)症状
1.发热病情严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振。
2.下腹疼痛。
3.恶心、呕吐、腹胀、腹泻如有腹膜炎时出现消化系统症状。
4.下腹包块及局部压迫刺激症状包块位于前方时可有膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，如引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于后方可有直肠刺激症状，如在腹膜外可致腹泻及里急后重感和排便困难。
(二)体征
(1)体检时会发现患者有下腹腔压痛、反跳痛等腹膜刺激症状。多数患者都有压痛，但是反跳痛开始可以不明显。病变发展到腹膜炎时.反跳痛才变得明显。妇科检查可见阴道内有大量脓性白带，呈黄色或绿色。
(2)双合诊检查时多数都可以发现患者下腹腔正中或附件区压痛，表示子宫内膜或输卵管急性炎症。肿块不常见，但是绝大多数患者都可以发现有附件区增厚。肿块可见于少数形成了脓肿或慢性炎症急性发作的患者。三合诊更加有助于对盆腔炎性疾病的诊断，应该常规进行。
(三)检查
1.实验室检查白细胞及中性粒细胞升高，红细胞沉降率(血沉)增快。考虑性传播疾病时，应进行尿道口分泌物及颈管分泌物淋菌涂片及培养，衣原体、支原体培养，细菌培养及药敏试验等。考虑宫腔感染可能性比较大时，应进行宫腔内膜分泌物培养及药敏试验，血培养及药敏试验。
2.特殊检查
(1)后穹窿穿刺有助于盆腔炎诊断。正常情况下白细胞≤1×109/L。盆腔炎常≥3×109/L，盆腔积脓时吸出物均为脓液，可送细菌培养(包括厌氧菌)及药敏试验。
(2)B超检查对输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓的诊断有价值，可以发现盆腔不同部位的囊肿。
(3)为了明确诊断或考虑手术治疗时，可进行腹腔镜检查。
(四)诊断要点
(1)根据病史、症状和体征可做出初步诊断。但还需做必要的实验室检查，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查等。
(2)急性盆腔炎的临床诊断需同时具备下列3项：①下腹压痛伴或不伴反跳痛；②宫颈或宫体举痛或摇摆痛；③附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性：①宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈瑟菌阳性或沙眼衣原体阳性；②体温超过38℃；③血白细胞总数>10×109/L；④后穹窿穿刺抽出脓性液体；⑤双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。
(3)临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，腹腔镜检查则能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准有：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。在做出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确，但临床应用有一定的局限性。
(4)宫颈管分泌物及后穹窿穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，但对明确病原体有帮助，涂片做革兰染色，若找到淋病奈瑟菌可确诊，除查找淋病奈瑟菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索。最可靠的方法是分泌物培养，培养检查阳性率高，可明确病原体。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。
(五)鉴别诊断
1.急性阑尾炎主要是麦氏点的疼痛，一般局限在右下腹，通常不会有双侧下腹痛。
2.输卵管妊娠流产或破裂往往有停经史，尿妊娠试验绝大多数情况下为阳性。
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂多数有卵巢囊肿病史，然后突然出现腹痛。一般疼痛局限在一侧下腹部，在初期多缺乏炎症所具有的体温升高和外周血白细胞升高的特点。
【治疗】
1.一般治疗
(1)患者卧床休息，应取半卧位，以便盆腔脓液聚集于子宫直肠凹陷，便于吸收。
(2)加强营养，不能进食的给予静脉补充葡萄糖、维生素C、电解质。必要时输血加强全身抵抗力。
(3)中药治疗。
2.针对病原体治疗因急性子宫内膜炎易发展为急性盆腔炎，或转为慢性盆腔炎，故应及时、彻底治疗。根据宫腔排出液或后穹窿穿刺液培养并做药敏，选用敏感药物。因常有需氧菌和厌氧菌同时感染，应选用广谱抗生素。可首先采用大剂量青霉素或氨苄西林、头孢类抗生素与甲硝唑等联合静脉滴注。治疗48～72小时后体温仍高者，应更换抗生素。严重者，加用肾上腺糖皮质激素，如氢化可的松500mg静脉滴注，地塞米松20mg静脉滴注，防止感染性休克。
3.手术治疗
(1)手术指征：①药物治疗无效；②体温持续不降；③盆腔包块持续增大，为防止发生脓肿破裂，应手术治疗；④患者突然出现下腹部剧痛、寒战、高热、恶心、腹胀，甚至出现中毒性休克表现者，应可疑有脓肿破裂，应立即剖腹探查；⑤输卵管、卵巢脓肿虽经药物治疗控制，肿块局限，但仍未消失，为防止复发，应行手术切除病灶。
(2)手术范围：原则上应切除病灶，但应根据患者年龄、病变范围、全身情况具体对待。①年轻生育年龄妇女，应尽可能保留卵巢、输卵管、子宫；②年龄大，附件脓肿反复发作，或双侧附件受累，可切除子宫及附件。
手术切除脓肿后，应于术毕放置腹腔引流管，如引流液不多，于术后48小时拔除腹腔引流管。盆腔脓肿位置低，可行后穹窿穿刺引流或行后穹窿切开引流术，同时向脓腔内注入抗生素。除紧急情况外，应于手术前应用大剂量抗生素3日，控制感染后再手术。术后继续应用抗生素。
参考文献
[1]陈磊,王晓莉,廖秦平,刘朝晖.急性盆腔炎的致病菌分析及治疗[J].中国妇产科临床杂志,2007年03期.