丁祥李端午（江西省永丰县中医院骨科331500）
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0291-02
锁骨骨折是日常生活中的一种常见、多发骨折，其中严重粉碎型骨折通过保守治疗常导致畸形和或骨不连，而影响肩部外观和功能，因此常需手术治疗；严重粉碎型骨折的手术治疗主要通过切开复位内固定技术，而所选用的内固定的种类多样，包括克氏针、记忆钛金、钢板内固定以及张力带内固定。我们采用钢板内固定技术治疗此类骨折取得了良好的疗效，现将手术经验体会总结分析。
1.资料与方法
1.1临床资料
所有患者均通过X线和CT三维重建检查明确诊断。X线检查包括患侧锁骨的正轴位，CT三维重建来了解碎片的块数及碎片大致位置和方向。本组病例20例，其中男12例，女8例；年龄21～48岁，平均年龄31岁；新鲜型骨折18例，陈旧性骨折2例；19例闭合性骨折，1例开放性骨折，骨折位置全部在锁骨中外1/3，CT重建显示骨折碎片均不少于4.-5块。
1.2手术方法：
患者采用臂丛麻生效后，取仰卧体位，患肩稍垫高，以骨折断端为中心于锁骨前上方作“S”型切口，根据骨折线断端情况做切口，依次切开皮肤，皮下，颈阔肌及锁骨骨膜，手术技巧：因为锁骨内侧肌肉覆盖少，于皮下容易触摸到，先从内侧断端找到骨头，依次向外侧切开骨膜，取出中间骨碎片，保存好,找到断端外侧行骨膜下剥离，减少出血，电刀彻底止血，取出来断端骨碎片从远骨折端拼凑，中间用可吸收缝线双重缝扎捆绑，而且捆绑二节，值得注意的是：缝绑时一定要缝到锁骨前侧少许骨膜，防止缝线左右移位，减少骨块松动脱落。然后，用同样方法拼凑近侧骨折端，捆绑二节，检查比较牢靠后，如果中间还有碎片用同样方法缝扎捆绑，使其锁骨有一大致比较完整牢靠的锁骨外形，然后用解剖型锁骨钢板，并根据外形及骨折线长度选择钢板（钢板的远近端要求超过断端3孔），钢板放置锁骨上侧，上好远近端各3枚螺钉，中间看情况选择个别螺钉，大块碎片可用螺钉固定，见固定牢固后，依次缝合切口，伤口术后6小时沙包加压，防止血肿形成。
2.结果
所有病例均得到随访，随访3-12个月，平均8月。所有患者骨折愈合良好，未出现断钉断板及骨不连、延迟愈合和畸形愈合，也未出现术后感染及排斥反应等并发症，患侧肩关节活动范围良好，临床效果满意。
3.讨论
粉碎性锁骨骨折的手术治疗时，切开皮肤后，复位及暂时固定是相当棘手的问题，主要是既往的手术方式存在以下几点不足：第一，通过大致复位，上钢板固定，骨碎片基本都是植骨放在断端旁边，导致复位不理想，骨折线分离较大，容易造成延迟愈合，甚至骨不连，最终手术失败；第二，通过钢丝捆扎二节，但最大缺点是，两节钢丝容易滑动，固定不牢靠，还有钢板固定后，钢丝必须取出，即使不取出容易导致电解反应明显，导致感染可能；第三，通过大小合适的克氏针当做锁骨髓内针复位法，先自骨折远端髓腔钻入从锁骨肩峰端穿出，然后再顺行打入近断端髓腔，取中央骨碎片拼凑完整，缝线捆扎，此方法缺点是：骨碎片拼凑不平整，容易受克氏针影响。上钢板打螺钉捆难，容易打到克氏针，也就延长手术时间。再则拔除克氏针后断端骨碎片容易松动变形，影响复位效果。
我们本组病例所采用的缝合技术，使用粗的可吸收缝线，有力，3个月后容易吸收，而且排斥反应少。两侧断端拼凑骨碎片缝扎两节，环捆两圈后打结则相对牢固，缝扎时带到锁骨前下面少许骨膜，则两个节间则不容易滑动，固定比较牢靠有效，其骨碎片拼凑完整性较好，断端间间隙通过患肩外侧向内侧推挤上钢板达到良好作用。术后拍片基本看不到骨折间隙，减少了手术时间。
术中值得注意问题：1.按照两侧断端以外能打到3颗以上螺钉做切口长度。2.深筋膜以下切开应按照从近端到远端，因为内侧端在皮下基本能触摸到，能更好找到远折断。3.取碎片时宜轻柔粗暴，防止碎片刺入锁骨下面的神经及血管。造成不必要的二次损伤。4.术中要选择较粗的可吸收缝线，其排斥反应少，打结较牢靠，固定后不用取出，自行吸收等优点。5.出现臂丛神经受挤压或损伤的应该早期手术切开复位内固定术。必要时行臂丛神经及血管探查及修复。6.骨碎片拼凑应该按照原来骨型状复位好7..捆绑骨碎片是要求连续打两圈，而且环扎两端，这样的节更牢固有效，8..缝扎碎片时，必须缝到骨膜前下少许骨膜组织，这样两次环扎不会移动导致滑脱松动。9.上好钢板后，如果骨折断端出现变形松动，仍可用可吸收缝线捆绑到钢板上进行加固，也可用螺钉加固较大的骨碎片10.术后用2Kg沙包压迫切口止血6小时，防止切口血肿形成。
参考文献
[1]威海，克氏针加针尾钢丝固定治疗锁骨骨折[J].实用骨科杂志.2004.12（6）：49.
[2]廖军，克氏针加针尾圈螺钉固定治疗锁骨骨折[J].实用骨科杂志.2008.02（2）：109.