长沙市第三医院内分泌科湖南长沙410001
1、病例介绍
患者男性，61岁，因口干、多饮、体重下降半年、右足第4、5趾溃烂10天入院。患者1996年确诊“冠心病”，1998年“脑栓塞”后右侧肢体瘫痪，确诊“冠心病房颤”。有“高血压病3级”2-3年，未服药治疗。既往吸烟600支/年。入院查随机血糖19mmol/L。体查：P66次/分，BP150/100mmHg，失语，伸舌稍右偏，心率72次/分，律不齐，心音强弱不等，右下肢凹陷性浮肿，皮温低，右足第4、5趾溃烂发黑，右下肢浅感觉消失。双足背动脉搏动差，右侧为甚，右巴氏征阳性。心电图提示心房颤动，部分T波改变示心肌缺血。肝肾功能正常。入院诊断：1、2型糖尿病糖尿病足并坏疽大血管病变2、冠心病(心绞痛型)房颤心功能II级3、高血压病3级（极高危组）4、脑栓塞后遗症。
入院后予瑞格列奈、二甲双胍治疗，患者整体血糖逐渐下降。患者为慢性房颤，请心内科会诊后同时服用阿司匹林100mg每晚1次、氯吡格雷50mg每日1次、华法林2.5mg每日1次抗凝治疗。入院后查血管彩超示双下肢动脉硬化；右侧胫前动脉以下栓塞，左侧股浅动脉段栓塞（血栓形成可能性大），建议性双下肢CTA检查。考虑碘海醇对肾功能影响，行CTA检查前、后需常规停用二甲双胍48小时，故予瑞格列奈加量至2mg每日3次，加服阿卡波糖早50mg、中晚25mg降糖治疗。同时监测凝血功能变化，如下：
停服阿卡波糖、华法林后患者凝血功能逐渐恢复正常。继续使用瑞格列奈联合二甲双胍降糖。待凝血功能恢复后，继续口服华法林抗凝，患者未出现出血并发症。
2、讨论
无论中西方国家，冠心病和心房颤动(房颤)都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病,二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。大量的临床试验证据表明,冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件【1】。糖尿病患者发生冠心病几率高于普通人群，其中房颤患者不少见。华法林是心血管系统疾病需要抗凝时经常使用、也是最重要抗凝药物之一，相较于其他新型抗凝药物，华法林价格相对低廉，在临床上广泛使用。故如何用好华法林直接影响治疗效果及患者的预后。在临床经常遇到服用华法林的患者在合并使用其他药物后导致INR升高或皮下瘀斑、牙龈出血等，许多药物均会增强或减弱华法林的作用，导致抗凝不足致血栓形成或抗凝过量致出血倾向，因此用华法林的患者如合用其他药物时还需勤查INR。不同药物与华法林产生相互作用的主要机制有：
（1）肝脏代谢：华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞色素P450酶系，因此能够抑制CYP450活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强；反之，能诱导CYP450活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用【2】。
（2）与血浆蛋白结合：华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）的结合率高达98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率高的药物和食物，可以竞争性地抑制华法林与血浆蛋白结合，从而使游离华法林增加，抗凝作用增强。
（3）增加华法林吸收而增强其抗凝血酶原作用。
阿卡波糖因其对肝肾功能影响小，对以碳水化合物为主食的中国糖尿病患者，能有效控制餐后血糖，故该药是目前中国糖尿病患者使用较为普遍的降糖药。服用华法林的患者同时服用阿卡波糖，可以引起华法林的抗凝作用增强，使服用阿卡波糖2周的病人的国际标准化比值(INR)提高4.85。阿卡波糖可能通过增加华法林吸收而增强其抗凝血酶原的作用【3】，且由此造成的出血危险可能是致命的。阿托伐他汀等他汀类药物、非诺贝特、格列美脲、二甲双胍、瑞格列奈、格列喹酮、那格列奈等药物可增强华法林抗凝作用，糖尿病患者中同时使用上述药物患者不少，因此在使用华法林时需仔细监测病人的抗凝状态。华法林的剂量可能需要进行调整，避免发生血栓栓塞和出血等不良事件。
参考文献
【1】陈纪林，郭远林等中国循环杂志冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择2011年02期
【2】王述莲呼建民武警医学华法林治疗的药物遗传学2008，10：944
【3】苏恒海，母光妍等药物不良反应杂志2014年2月第16卷第1期