潘江
湖南省湘乡市人民医院心内科湖南湘乡411400
【摘要】目的研究心脏康复联合帕罗西汀治疗冠心病伴有焦虑抑郁的临床效果。方法研究我院2017年09月至2019年03月收治的100例冠心病伴有焦虑抑郁患者，随机将其分为2组各50例。对照组在常规抗心绞痛治疗采用帕罗西汀，实验组在对照组基础上进行心脏康复。结果对照组总有效率78.00%低于实验组总有效率94.00%，实验组心绞痛改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组总依从率为90%，显著高于对照组的62%（X2=19.32，P＜0.05）。两组心功能指标比较，显示其实验组采用心脏康复干预对患者预后康复效果更佳。差异有统计学意义（P＜0.05）。配合心脏康复治疗的实验组在4个月后指数下降比对照组更为显著，且心理状况改善效果更好，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后hs-CRP、LDL-C指标及心绞痛发作次数和间隔时间都出现明显好转，且实验组在治疗4个月后改善较对照组更为明显。差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论心脏康复训练联合帕罗西汀治疗冠心病伴有焦虑抑郁患者疗效显著，值得临床上开展及借鉴。
【关键词】心脏康复；帕罗西汀；心绞痛；焦虑抑郁
冠心病是心血管疾病最为常见的，稳定型心绞痛（SAP）是冠心病最为常见的症状表现。目前相关报道显示[1]，SAP合并焦虑抑郁致使患者病情恶化，对患者心身造成很大的危害。研究结果显示抑郁症与冠心病的发病率呈正相关[2]。临床上常规的药物治疗配合精神药物治疗往往收效不够显著，借鉴国外运用康复训练在SAP患者方面的成效，现我院对此开展心脏康复训练联合帕罗西汀用于治疗冠心病伴有焦虑抑郁患者进行临床实验，先报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
将我院2017年09月至2019年03月收治的100例＞60岁的冠心病患者（临床表现为稳定型心绞痛患者）伴有焦虑抑郁患者，没有其它严重的器官并发症，无严重的精神疾病史及自杀倾向的患者。符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[3]第3版焦虑抑郁障碍诊断标准。确诊为抑郁焦虑症，将其随机评分为2组，各组50例。符合此标准者男性46例，女性54例，年龄在60～87岁（66.34±5.4）岁，病程在0.5～6.2（3.4±2.1）年。随机分为对照组与实验组各50例。排除标准:严重肝肾功能不全、严重心肺功能衰竭、孕妇及哺乳期妇女等[4]。两组患者在性别、年龄、病程、并发症以及心理障碍评分等差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
1.2方法
将患者随机分为对照组和实验组，每组各50例。2组患者年龄、性别、文化程度及疾病分类比较具有均衡性。两组SAP患者均接受的常规治疗，对照组在常规治疗的基础上服用帕罗西汀片（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106）。30mg/次,每天1次。实验组在对照组的基础上给予心脏康复治疗（心理支持及心脏康复运动治疗）联合抗焦虑/抑郁药物（帕罗西汀）的方法进行综合治疗。心脏康复主要包括（1）通过讲座、互动讨论或通过专业医护人员随访等方式，针对患者用药过程中的具体情况，进行具体分析和讲解,提高患者对疾病的认识,减少其负性情绪。（2）指导家属在生活各方面进行关心和帮助（3）鼓励患者参加社会活动等。心脏康复运动按自我感觉用力评分法(BROG评分)控制运动强度，运动频率为每周3-5次。每组训练内容包括大约5~10分钟的热身运动（健身操），随后进行30～40分钟的有氧训练（蹬车、行走和划船相结合的运动）和弹力带训练。运动强度因人而异，运动靶心率（次/分）=心率储备×（60-80%）+静息心率。运动中一直有专业医护人员在旁监测其血压、心率等变化，指导其运动。另外，鼓励患者每周除正式的训练外，自主锻炼1-3次。2组患者在入院时即建立老年心血管疾病管理档案，监测2组患者入院时及2个月、4个月时血脂、NT-proBNP（N末端脑钠肽前体）、LVEDD（左室舒张末期内径）和LVEF(左室射血分数)、静态心电图等指标，并进行焦虑、抑郁及生存质量的评分，同时要求按表格如实记录其日常生活中服药情况，血压、心率及发生心血管事件时（如心绞痛）的情况。
1.3观察指标
1.3.1心功能检测运用美国惠普生产的IE33型号彩色多普勒超声检测测定两组左心室收缩末内径（LVESD）、左心室舒张末内径(LVEDD)以及左心室射学分数（LVEF）的变化水平。应用德国罗氏Combas6000化学发光法进行NT-proBNP含量测定；采用6min步行距离进行测定（6-MWD）。
1.3.2焦虑、抑郁指标采用医院制定的焦虑抑郁改善情况根据焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)进行[4]。SAS评分总粗分>40分(标准分100分)为焦虑情绪,SDS总粗分>40分(标准分100分)为抑郁情绪。总分≥70分提示重度焦虑或抑郁，60-69分提示中度焦虑或抑郁，50-59分提示轻度焦虑或抑郁，总分越高，提示焦虑抑郁程度越重。
1.3.3心绞痛及2项检测指标观察两组患者的心绞痛疗效：①有效：患者住院期间心绞痛发作次数及发作间歇减少，心电图显示ST段恢复正常；②显效:患者住院期间心绞痛发作次数及发作间歇逐渐减少，心电图显示ST段恢复逐渐正常；③无效：住院患者的病情没有得到任何改善，且加重。总有效率=显效率+有效率。观察心绞痛分析两组患者的心绞痛发作次数和间隔时间，C反应蛋白（hs-CRP）和低密度脂蛋白（LDL-C）指标的改善情况。
1.4统计学分析
所以数据均采用SPSS18.0软件进行处理，采用所有计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者心绞痛患者疗效情况以及治疗依从性对比
对照组显效18例，有效21例，无效11例，总有效率78.00%；实验组显效24例，有效23例，无效3例，总有效率94.00%。实验组心绞痛改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组总依从率为90%，显著高于对照组的62%（X2=19.32，P＜0.05）。
2.2两组患者治疗前后心功能指标比较
如表1所示，两组患者治疗2个月后（6-MWD）、LVEF指数均上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；且实验组2项指标4个月后上升幅度明显高于对照组项，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗2个月后，两组LVEDD、LVESD、NT-proBNP以及MLHFQ分值均有所也下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；但是实验组治疗四个月后4项指标下降比对照组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组心功能指标比较，显示其实验组采用心脏康复干预对患者预后康复效果更佳。差异有统计学意义（P＜0.05）。详细见表1。
2.3两组患者治疗前后焦虑、抑郁评分比较
如表2示，治疗后两组SAS、SDS评分评分逐步降低，治疗2个月以后两组均下降效果明显（P＜0.05）；配合心脏康复治疗的实验组在4个月后指数下降更为显著，4个月后心理状况改善效果更好，差异有统计学意义（P＜0.05）。详细见表2。
2.4两组患者治疗前后C反应蛋白、低密度脂蛋白和心绞痛发指标改善情况
如表3所示，治疗后两组患者hs-CRP、LDL-C指标在2个月后都得到明显改善，但对照组治疗4个月后效果没有进一步改善，而实验组在治疗4个月后两项指标都趋近正常指数，效果明显优于对照组差异具有统计学意义（P＜0.05）；患者治疗2个月后心绞痛发作次数及间隔时间都出现明显好转，且实验组在治疗4个月后改善较对照组更为明显。差异具有统计学意义（P＜0.05）。
注：治疗组患者的心绞痛发作次数，C反应蛋白和低密度脂蛋白指标改善情况与对照组相比差异显著（P＜0.05），有统计学意义。
3讨论
冠心病患者长期卧床给患者带来不良后果，冠心病患者容易产生焦虑抑郁等[5]，国外相继提出来“心脏康复“的概念[6]，强调了冠心病患者心脏康复的重要性，对冠心病患者合并焦虑抑郁的也有相关报道[7]。大量实验开始证实冠心病患者早期活动的益处，并对患者进行心脏康复治疗[8]。近二十年来心脏康复对冠心病患者的康复取得了快速发展，也由初步的运动训练发展到二级预防。身心健康已受到国际的广泛关注，心脏康复在美国等发达国家已经比较普及，但其在我国临床上没有得到相应的重视。极少有文献对心脏康复联合抗焦虑抑郁药物综合治疗模式进行报道。对于心脏康复的强度、有氧持续时间相关研究也不一致，冠心病患者运动方案仍然需要进一步研究。
国外一些研究也表明，胸闷并不一定与心脏缺血有关，其也可以是由心理障碍如焦虑抑郁引起。治疗的不依从性还表现在心肌梗死后抑郁症患者对康复治疗的依从性差，而康复治疗对改善冠心病患者的预后起着重要的作用。通过2组研究对照，实验组采用的心脏康复训练治疗依从性得到明显的提高及改善，且优于对照组常规配合治疗。冠心病患者发病后常与自己病前的行为相比较，自尊心降低，克服应激的能力降低。而非药物治疗作为心脏康复的主要内容（包括健康教育、饮食指导、心理治疗、心脏康复运动治疗）在我国临床上没有得到相应的重视。根据国外提出心身诊疗模式即治疗心血管疾病的同时，必须关注患者同时存在的心理问题，力求心身健康。冠心病常见的心理障碍与躯体症状是相互作用的,当心绞痛患者同时伴有焦虑抑郁时，其胸闷等心血管症状既可能是由心脏缺血引起，也可能是由焦虑抑郁引起,所以单纯的常规治疗是效果不理想,只有在常规治疗基础上加心理干预治疗才能取得显著疗效。夏南等[8]研究则发现采用帕罗西汀联合心理干预治疗不仅能改善冠心病伴焦虑抑郁患者的焦虑、抑郁情绪障碍,还能改善患者的心功能,疗效显著优于单用心血管药物治疗。且帕罗西汀作为一种高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，对治疗焦虑、抑郁症状均有效果，对肾上腺素、多巴胺、组胺及胆碱能神经影响很小，因而耐受性较好，安全度高，口服吸收良好，生物利用度高，避免了心脏毒性和体位低血压。本实验证明，加入心脏康复训练配合帕罗西汀的实验组患者在焦虑、抑郁方面得到了明显的改善，且效果优于单纯的帕罗西汀药物治疗；且患实验组患者的心功能各项指标明显改善及提高更为明显。患者心绞痛发作次数及间隔时间是衡量患者身体健康状况好转的2项硬性指标，直接体现患者身体状况的改善情况及生活质量的提升。hs-CRP和LDL-C水平的越高,心绞痛向急性心肌梗死转化的危险性越大，且心绞痛发作的次数会增加并且间隔时间会明显缩短。血清hs-CRP、LDL-C水平的高低与心绞痛的危险分层呈正比,因此要密切关注血清hs-CRP、LDL-C水平水平及动态变化,对于高水平hs-CRP、LDL-C的心绞痛患者,要高度警惕AMI发生的可能。实验组在治疗2个月、4个月之后心绞痛发作次数及间隔时间也明显改善，通过hs-CRP、LDL-C指标两次监测发现患者4个月后指标趋向正常值。
心脏康复对冠心病伴有焦虑抑郁患者，在这几个方面取得不错的进展[9]：(1）改善患者预后，降低患者病死率以及在入院的风险。心脏康复运动训练可以改善患者健康相关的生命质量。(2）减轻患者焦虑抑郁的症状。焦虑抑郁是影响预后的危险因素，健康的心理状态可以降低不良事件的发生。(3）心脏康复训练有良好的成本收益，可以有效的减少住院天数和治疗经费，患者可以早日重复工作及生活。心脏康复训练目前在我国已经冠心病患者康复的的组成部分，对改善患者生活质量及降低病死率起到了重要作用[8-9]。实际上参加心脏康复训练的患者在我国临床并不多见，多种因素导致患者没有参与心脏康复训练，对解决心脏康复参与率低的问题，国外以医护人员和家庭组成的心脏康复项目取得了一定效果，目前智能网络的普及，对改善冠心病患者的心血管危险因素及疾病结局起到一定帮助，中国心脏康复起步比较晚，也缺乏专业的人才与完善的医保政策扶持，探索复合我国的心脏康复模式仍然需要探索。
加强康复医学与运动医学的合作与交流，促进心脏康复模式的进步及发展。有针对的进行心脏康复教育是心脏康复的首要步骤，可以提高患者的康复意识。由医护人员完成心脏康复的指导和监督，落实心脏康复运动计划方案，更加恰当的宣教可以促进患者行为的改变，从而进行有规律的心脏康复训练，来提高患者生存质量。实验组采用心脏康复训练联合帕罗西汀治疗冠心病患者伴有焦虑抑郁患者，对其心功能、焦虑抑郁和心绞痛发作次数以及心绞痛发作间隔时间都起到了良好的改善，其实验组患者的总体疗效也显著高于对照组的帕罗西汀配合常规治疗模式。也值得我们在以后的临床上开展及借鉴。实验研究证实，我院采取心脏康复联合帕罗西汀治疗冠心病患者取得了一定的预后疗效，对我院今后开展康复训练提高了有效的借鉴作用，也让我们树立信心，可以在临床冠心病患者伴有焦虑抑郁患者开展心脏康复治疗。并制定出最合适的综合治疗措施，以提高老年人的生活质量，降低其心血管事件再发病率和死亡率等。
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