巩建梅孙滨纪令士丁健(青岛市海慈医疗集团检验科266033）
【摘要】目的探讨能够反映早期肾损伤的检测指标，包括半胱氨酸蛋白抑制物C(CystatinC)、血浆内皮素(ET)、肾功能早期损伤四项指标[1]{尿中转铁蛋白(TRf)、α1-微球蛋白(α1-m)、尿N-2酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、24尿微量白蛋白（mALB）}、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)及内生肌酐清除率(Ccr)的检测。方法应用乳胶颗粒增强比浊法、放射免疫、酶标法和彩色多普勒超声法检测173例患者的血浆CystatinC、ET、尿肾功能早期损伤四项指标、血清BUN、血清Cr及Ccr和肾血流并作对比分析。结果患者组的肾动脉彩色多普勒超声检查结果与正常对照组相比存在显著差异，ET在正常组与患者组之间存在非常显著的差异。患者组与正常对照组之间的血清CystatinC存在非常显著的差异。患者组随着肾小球滤过功能的下降,Scr明显增高、BUN无差异。患者组与正常对照组比较,肾功能早期损伤四项指标均有非常显著的差异。结论联合检测尿中转铁蛋白(TRf)、尿α1-微球蛋白(α1-m)、尿N-2酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、24尿微量白蛋白（mALB）和血清CystatinC，以尽早发现肾功能的损伤，尽早治疗，取得良好的愈后。
【关键词】半胱氨酸蛋白抑制物C尿转铁蛋白尿α1-微球蛋白尿N-2酰-β-D氨基葡萄糖苷酶24尿微量白蛋白早期肾损伤
近年来由于生态环境、生活环境、生活习性、饮食结构等多种因素的变化，使人们的疾病结构也有了变化，诸如高血压、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等成为常见病、多发病，而这些疾病最易累及肾脏，引起肾脏功能损害，由于肾脏代偿能力较强，早期缺乏明显的临床特征[2]，因此，早期发现、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。本文旨在探讨一种最佳的检测指标组合，力求达到能够早期发现肾损伤。
一、资料与方法
1、一般资料
选取我院2011-2012年肾内病区住院诊断肾脏疾病患者218例，其中男106例，女112例，年龄8～79岁。健康对照组96例来自本公司体检人员，其中男46例，女50例。
2、样本采集
受试者于清晨抽取静脉血8ml，其中5ml用肝素钠抗凝（内含12500U/ml肝素钠10ul和8×105U抑肽酶），混匀后立即离心，取血浆于-20℃保存，以备内皮素测定之用;另外3ml按生化常规测定血清CystatinC、肌酐（Scr）和尿素氮（Brear）。同时收集受试者的即时尿和24小时尿，做肾功能早期损伤4项检查，并于当天上午完成双肾动脉彩色多普勒超声检查。
3、测定方法
3.1血清测定项目（除ET）均使用日立7600生化仪测定，血清CysC采用免疫浊度法，BUN采用脲酶电极法，血和尿Cr采用苦味酸速率法。所用试剂采用宁波瑞源生物科技有限公司生产试剂盒。Ccr=尿肌肝(umol/L）/血肌肝(umol/L）×24h尿量（ml）。
3.2肾功能早期损伤4项检测：用化学发光免疫分析法测尿中转铁蛋白（TRf)，试剂由深圳新产业生物有限公司提供，仪器为MAGLUMI2000PLus化学发光仪。用乳胶颗粒增强比浊法测定24小时微量白蛋白（mAlb)，试剂盒由美国德灵公司提供，仪器为该公司的BN-100型全自动特定蛋白分析仪。用酶标法测定α1-微球蛋白（α1-m），试剂由天津德波生物技术有限公司提供，测定仪器为芬兰LabsystemsDragonWellscanMK3型自动酶标仪;尿N-2酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）用终点法，由上海太阳生物技术公司提供;结果分别以TRf/Cr、mAlb/Cr、α1-m/Cr和NAG/Cr表示。
3.3血浆内皮素（ET）:由上海放射免疫分析技术研究所提供试剂和检测，仪器为CN-695智能放免γ测量仪。
3.4双肾动脉彩色多普勒超声检查:检测时探头声束与血流夹角<60°，测量收缩期峰值血流速度（Vmax）、舒张末期血流速度（Vmin）、时间速度积分（VTI），并计算出肾动脉血流量（Q）、阻力指数（RI），所有参数均取4个心动周期平均值,6000型彩色多普勒超声显像仪由日本东芝提供。
4、统计学处理
各组测定结果均以均数±标准差表示，组间差异的显著性比较采用t检验，方差不齐采用t、检验。
二、结果
1、肾血流检测:经统计分析发现,患者组的肾动脉彩色多普勒超声检查结果与正常对照组相比，所有指标都有不同程度的改变,ET在正常组与患者组之间存在显著的差异。
2、血清CystatinC、尿素氮与肌酐的检测：患者组与正常对照组之间的血清CystatinC存在非常显著的差异。患者组随着肾小球滤过功能的下降，Scr明显增高、BUN无差异。
3、肾功能早期损伤的四项指标：患者组与正常对照组比较，肾功能早期损伤四项指标均有非常显著的差异。
表正常对照组与患者组的肾血流及肾功能损伤检测有关指标的比较
三、讨论
本实验结果显示在早期肾功能损伤阶段，BUN,CR和ET均与健康人无异，所以常规的肾功能检测不能反映早期肾损伤的实际情况。24尿微量白蛋白，尿TRf、α1-m、NAG均能在肾损伤早期就出现不同的变化。虽然CystatinC可以直接检测，方法简单、快速、灵敏、特异,但是本实验显示当24尿微量白蛋白，尿TRf、α1-m、NAG均出现异常时，CystatinC结果依然正常，不能迅速反映早期的肾损伤。
CystatinC系非糖基化的碱性蛋白质，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族的成员之一，分子量为13KD，由体内所有有核细胞稳定地产生，其生成速率基本恒定。由于能几乎完全被肾小球过滤，又被肾小管吸收、降解而不重新进入循环系统[3],血浆或血清中的CystatinC浓度由肾小球滤过率决定，且不受炎症反应、恶性肿瘤、肌肉、性别、年龄等变化的影响。因此CystatinC也就成为反映肾小球滤过率的一个非常好的标志物。血清中CysC检测近几年已经逐渐成为大型综合性医院肾功能损害诊断的一个重要指标。
从本实验结果上看，在组患者组中肾小管损伤指标NAG/CR和α1-m的异常率分别为56%和36%远远高于肾小球损伤的指标Alb/Cr和TRf/Cr的异常率（分别为15%和28%）。说明尽管患者GFR由于肾自身调节功能而未出现异常，但肾小管损伤已经存在。这是由于肾单位缺血后，因肾小球内压升高,单个肾小球滤过率仍得以保持，但肾小管的工作负荷并未减少[3]，因而肾小管对缺血的损伤反应较肾小球更敏感。随着病程的进一步发展，患者中出现进行性肾功能不全。这一方面是由于肾脏与基础疾病形成恶性循环，另一方面肾单位的代偿性血液动力学改变（高灌流、高压力、高滤过）也促进了残余肾单位的进行性损伤。在CyC异常的患者组中患者肾功能早期损伤4项检测指标出现严重恶化。随着肾功能损害的加重，ET水平逐渐增加，并作用于血管平滑肌细胞，使肾血管收缩，GFR降低[7]。CyC异常患者组血浆ET增高即与上述机制有关。
综上所述，当引起肾损伤的原发性疾病患者血浆CystatinC正常时,肾血流由于肾自身调节功能的存在而发生明显改变，尽管GFR未见异常，血Scr和Urear也正常，但是尿中转铁蛋白（TRf）、α1-微球蛋白(α1-m)、尿N-2酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、24尿微量白蛋白（mALB）均已经有不同程度的异常，肾功能早期损伤、特别是肾小管损伤已出现。随着病程的进一步发展，血清CystatinC明显增高，说明肾功能进入失代偿阶段，其表现为肾血流有关指标已不产生进一步变化，肾小球、肾小管及Scr等有关指标均出现非常明显的恶化。
应该联合检测尿中转铁蛋白（TRf）、尿α1-微球蛋白(α1-m)、尿N-2酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、24尿微量白蛋白（mALB）和血清CystatinC，以尽早发现肾功能的损伤，尽早治疗，以取得良好的愈后。
参考文献
[1]林青,阮诗玮,许少锋,等.尿微量蛋白联合尿酶诊断肾脏早期损伤.中华医学检验杂志1999;22（1）:30.
[2]李晓娟.胱胺酸蛋白酶抑制剂C的临床应用[J].国外医学.临床生物化学分册，2004，25（1）:6-7.
[3]刘力生.临床高血压学.第1版.天津:科学技术出版社.1990；112.