齐光华（西藏民族学院附属医院外科陕西咸阳712000）
【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0125-02
【摘要】目的分析了在胸腰椎病变中胸腰椎前路内固定的技术要点及其临床应用。方法回顾性分析了我院2004年5月一2009年7月收治的82例胸腰椎病变患者，采用胸腰椎前路内固定技术治疗，其中42例患者采用z—PLATE—II钢板、34例患者采用TSRH单棒、6例患者采用施泰保前路K钢板。技术要点：缩短手术时间，采用有效椎管减压，应用合适引流，可减少出血，解除脊髓压迫，防止脊髓损伤，减少感染及窦道形成。结果82例患者植骨均融合、内固定牢固，脊椎后凸畸形大部份得到矫正。64例有不全性脊髓损伤，神经功能均得到改善，有效率为78%。结论对脊柱后柱完整、脊髓受压来自前方的病变进行前路手术，减压彻底、内固定稳定、术后脊柱融合好、脊髓压迫症状恢复快、疗效好。
【关键词】胸腰椎前路内固定临床应用
胸腰段脊柱爆裂性骨折是脊柱外科的常见创伤，常用的前路内固定器械较多，胸腰椎后路内固定，如棘突钢丝、钢板，Harring—ton系统，Luquerod及各种椎弓根系统等已在临床广泛应用，在许多脊柱疾病的治疗中发挥重要作用[1]。近年来，脊柱前路内固定应用逐渐增多，对于某些疾患，如椎体肿瘤、椎体严重爆裂骨折，胸椎或高位腰椎间盘病变以及脊椎炎症等，经后路手术常难以清除病灶或有效解除脊髓压迫，通过前方人路去除病灶并同时采用内固定技术进行脊柱稳定则具有积极意义[2]。分析了我院2004年5月-2009年7月收治的82例胸腰椎病变患者，在严格掌握手术适应证的基础上，采用椎管侧前方减压、脊柱融合、前路内固定系统内固定，对胸腰椎椎体爆裂骨折、陈旧骨折合并椎管狭窄、胸椎结核合并后突畸形、胸椎肿瘤进行治疗，经临床观察，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组82例，男56例，女26例，年龄18岁～62岁，平均32．5岁，其中椎间盘损伤椎体脱位4例，胸腰椎新鲜骨折54例，陈旧性骨折4例，结核12例，转移癌4例，脊柱原发肿瘤4例。4例椎间盘损伤行椎间盘切除相邻节段椎体间植骨及内固定，70例做椎体全切除或次全切除后行跨节段椎体间植骨及内固定，4例行二个椎体次全切除植骨及内固定，行四个、六个椎体病灶清除植骨内固定各1例，内固定节段最高达T6水平，最低达L4水平。
1.2方法
1.2.1手术体位及入路本组所有患者均采用全身麻醉，54例取左侧人路，另8例病人因病灶主要位于右侧，取右侧人路。病变位于T8-11，切除病变水平向上数两个节段的肋骨(如病变为T10，则切除第8肋骨，依此类推)，经胸腔途径暴露病灶上、下方各一个椎体的侧前方，切除病椎或病变间盘行椎体间植骨内固定。病变位于T12-14均沿第12肋做切口，切除第12肋骨后行腹膜后剥离，显露病灶及相邻椎体。植骨及内固定方法同胸椎[3]。
1.2.2内固定方法采用枢法模前路Z—PLATE一Ⅱ钢板42例，施泰保前路K钢板6例，TSRH单棒34例，以L1爆裂为例：A、结扎切断(电凝)节段动脉，B、清除病灶，椎体间植骨。c、内固定，Z—PLATE—II前路钢板为钛合金，胸椎板长40～130mm，腰椎板长50～140mm。螺钉直径胸椎5.5mm，4.mm，腰椎6.5mm，7.0mm，钉长35～55mm，钛合金TSRH钉棒，棒直径6.35mm，钉直径5.5，6.5mm，钉长3.5～5.5mm，施泰保K钢板长40～120mm，螺钉直径4.5mm，5.5mm，6.5mm，7.5mm。D、负压引流或胸腔引流。
1.2.3手术时间及出血量手术时间140～300min，平均150min，出血量600～3500ml，平均1600ml。
2结果
82例均得到随访，随访时间14～66个月，平均32个月，植骨全部融合，脊柱后凸畸形大部份矫正，内固定物牢固，仅2例有一枚螺钉松动，未影响固定效果，其余病例未见内固定物松动或断裂等现象。82例中有6例爆裂骨折致完全性截瘫者，术后神经功能无改善；64例伴有不同程度双下肢不全瘫者，术后神经功能均有不同程度改善；初步随访结果Franke1分级平均提高1.40级见表1。
表170例神经功能损伤及术后恢复情况
3讨论
3.1脊柱骨折导致脊髓损伤的原因大致分为脊髓本身所受的牵拉伤和骨折移位对脊髓的挤压伤。成茂华HJ提出不同骨折平面的不同临界值，即T1135％，T1230％，L140％，L255％，当椎管内占位超过临界值其脊髓损伤的可能性增大。脊髓的压迫主要来源于前方的骨块，故仅通过后方减压并不能去除或不能完全去除脊髓压迫，虽然有人通过椎弓根直接进行减压，并且通过椎弓根向伤椎内植入松质骨，取得较好的疗效，但由于前方脊柱的不稳定，常常导致后路固定的失败。前路减压可以直接去除压迫物进行减压，同时以自体植骨后加用前路内固定器械，可使脊柱的稳定性得到重建，有切实的减压效果。从力学角度分析，前路内固定主要起支持带作用，后路内固定主要起张力带作用，在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更为可靠。本组观察结果显示，胸腰椎前路内固定后，早期可以开始功能锻炼，神经功能也获得显著改善。
3.2前路技术的要点
3.2.1缩短手术时间、减少出血前路内固定手术出血量较多可达1000～4000ml。要控制出血量可采用：(1)控制性低血压麻醉，可有效减少手术出血，便于减压和减少手术时间。(2)先进行椎体钉预置，后进行病灶切除、椎管减压及取骨，减少出血量。(3)可用双极电凝行节段动脉电凝止血后切断，止血效果好，缩短手术时间。
3.2.2采用合适的椎管减压方法(1)定位清楚后先行完整切除，拟切除椎体的上下椎间盘，暴露椎体的上下表面。(2)对于骨折椎体的前面即使有粉碎性骨折也应保留，在其侧方开一骨槽，并用刮匙或园凿去除后方的骨皮质，逐步去除椎体后缘皮质进入椎管达到减压的目的。(3)若为椎体肿瘤或是结核病灶，应当根据椎弓根基底部及椎体后缘定位，利用神经剥离子探明椎管前缘的位置，小心减压防止脊髓损伤。
3.2.3植骨植骨融合是内固定取得效果的基础。完整切除椎间盘，暴露骺板，撑开上下椎体，取切下肋骨或自体髂骨植于椎体开槽内，去掉撑开器，安装前路固定器械。
3.2.4有效的引流经开胸入路或腹膜后入路，胸膜破裂口较大时应修补胸膜并行胸腔闭式引流，常规置负压引流，切口较大者可置两条负压引流，结核病灶清除后，负压引流管出皮肤部位在卧位时应高于病灶部位，防止渗出液顺引流管周围渗出形成窦道。引流时间48～72h，13量少于50ml时可拔除。
3.3本组有4例经腹膜后手术出现血气胸经胸腔闭式引流治愈，无切口感染，尚无取出内固定病例。12例结核病例，术后继续抗痨治疗，随访15～60个月均治愈。本文结果显示82例脊柱病变经前路手术暴露清楚，病灶清除彻底、有效解除脊髓压迫，有利于脊髓功能的恢复，内固定技术相对简单，固定节段短，植骨于手术后4—8个月融合。采用枢法模z—PLATE一1I、施泰保前路K钢板、TSRH单棒等内固定物均为钛金属制成，无磁性，不影响手术后做MRI检查，为日后了解手术部位的情况，尤其是了解脊髓组织形态与病理改变带来便利。枢法模Z—PLATE一Ⅱ、施泰保前路K钢板安装方便、牢固，钛板较簿，螺钉尾端无外露，对胸腹膜刺激小。TSRH单棒固定方便牢固，经济实用，对于经济较困难患者，也是一种较理想的选择，术后卧床休息3个月或者在胸腰椎支具保护下下床行动。因手术例数较少，随访时间短，可能影响随访结果。
参考文献
[1]胡有谷,党耕町,唐天驷.脊柱外科学(第二版)[M].人民卫生出版社，2000:226-233．
[2]叶启彬,邱贵兴.脊柱外科新手术(第二版)[M].中国协和医科大学出版社，2001,432:434-480．
[3]郭世拔,胥少汀.脊髓挫伤基础与临床[M].人民卫生出社,1993:497-498.