（天全县人民医院四川雅安625500）
【摘要】目的：探讨有腹部手术史腹腔镜胆囊切除的临床应用效果及价值。方法：随机抽取我院在2013年1月—2015年9月治疗的36例有腹部手术史胆囊结石患者，并采用腹腔镜联合纤维胆道镜进行镜胆囊切除手术，回顾分析患者的临床治疗，临床效果。结果：36例中手术成功30例，中转开腹6例；术后并未出现手术死亡、出血、腹腔感染等并发症。结论：针对有腹部手术史的胆囊结石患者而言，腹腔镜胆囊切除术依然是一种有效、安全、可行性高的治疗方法，打破了有腹部手术史手术绝对禁忌证。
【关键词】腹部手术史；腹腔镜；胆囊切除
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）05-0021-02
PreviousabdominalsurgerieslaparoscopiccholecystectomyGaoWenyun
Tianquancountypeople'shospitalSichuanya'an625500,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethehistoryofclinicalapplicationoflaparoscopiccholecystectomyafterabdominaloperationeffectandvalue.RandomlyselectedhomeinJanuary2013,September~2015yearsinthetreatmentof36patientswithhistoryofabdominalsurgeryinpatientswithgallstoneandcholecystectomyunderlaparoscopecombinedwithcholedochoscopeinoperation,retrospectiveanalysisoftheclinicaltreatmentofpatientswithclinicalresults.30casesofsuccessfuloperationin36cases,theconversiontolaparotomyin6;doesnotappearsurgerypostoperativedeath,hemorrhage,infectionandothercomplications.ConclusionForgallstonepatientswithhistoryofabdominalsurgery,laparoscopiccholecystectomyisaneffective,safeandworkablemethodoftreatment,brokewithahistoryofabdominalsurgeryabsolutecontraindications..
【Keywords】Historyofabdominalsurgery;Laparoscope;Thegallbladderremoval
腹腔镜胆囊切除术有着创伤小、痛苦少、切口小以及康复快等等优势，目前已经成为了需要进行的胆囊切除术的良性胆囊疾病的“金标准”术式。腹部手术史以前是腹腔镜胆囊切除术的相对或者是绝对禁忌证。但是目前随着腹腔镜技术逐渐的成熟以及完善，而其适应证范围也慢慢得到了拓宽。本问主要研究总结2013年1月—2015年9月治疗的36例有腹部手术史患者进行腹腔镜胆囊切除术的相关经验，同时分析其可行性及安全性。对其进行分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究所有病例均来自我院在2013年1月～2015年9月治疗的有腹部手术史胆囊结石患者。所有患者均满足卫生部制定的胆囊结石诊断标准。根据上述标准共入选36例有腹部手术史胆囊结石患者，男33例，女23例；年龄31～71岁，平均年龄（41.3±3.48）岁；本次手术距上次手术时间1～23年，平均（9.9±1.3）年；其中阑尾切除术15例，全子宫切除术加双附件切除1例，胃、十二指肠溃疡穿孔修补术3例，输卵管结扎5例，剖腹产和阑尾切除术3例，剖宫产例8例，脾切除术1例。病例选择标准：①腹部曾经有过1次及以上的手术史；②非恶性肿瘤术后；③非急性腹膜炎术后；④患者自愿行腹腔镜手术。手术前充分掌握了患者既往的手术情况，获取第一手临床资料。术前结合患者第一次手术情况选择有针对性的检查，如CT、B超等，全面把握患者目前胆囊系统具体情况，进而选取准确的手术方式。
1.2方法
采用闭合或开放法置入穿刺鞘作观察孔置入腹腔镜，穿刺点位置不拘泥于常规，引入腹腔镜后观察腹腔内粘连状况，于腹腔镜引导下行第二孔穿刺，第二孔位置可选择在原切口旁右侧，或右锁骨中线进器械，尽量选择粘连较少或无粘连的部位，如遇粘连情况，可借助电钩或剪刀分离疏松粘连。3孔全部穿刺成功后，电钩或剪刀分离原切开下纤维粘连带，松解粘连，紧贴胆囊壁分离胆囊周围的粘连，暴露胆囊底部及Calot三角，解剖Calot三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，用血管夹经主操作孔夹闭胆囊管远端后切断。同法结扎胆囊动脉后切断，常规切除胆囊。
2.结果
本研究中，采用闭合法穿刺建立气腹成功17例，开放法建立气腹获成功13例，中转开腹6例，所有患者均存在不同程度的腹腔内粘连，粘连以原手术切口下方为最，术后无1例患者出现脏器损伤、胆道损伤、胆漏、积液、感染等并发症。住院时间5～11d，平均7.5d痊愈出院，另2例分别于术后第7、9天出院。
3.讨论
相关临床研究指出针对有腹部手术史的胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术的重点在于怎样构建入腹和气腹的通道和松解腹腔黏连，解决胆囊Calot三角的问题。并且选择合适的术前病例也是确保切除手术成功的保障。
3.1气腹的建立
一些患有腹部手术史患者，LC成功最为重要的一步首先是穿刺孔的选择以及气腹的建立。并且还会有粘连之时，大部分学者使用了闭合法建立气腹。在本组主要在直视下逐层切开入腹（也就是一般所说的开放法）。穿刺点应该选择在脐上1～1．5cm的地方，如果有正中陈旧性手术疤痕，可以在旁开开1～2cm，同时应该适当将切口下粘连部分避开，逐层慢慢切开入腹。粘连比较严重的患者，则就可以适当将切口延长，就可以确保充分显露视野，同时避免出现副损伤。然而开放法存在的缺点为额处理不当比较容易漏气。为了防止出现漏气问题，一般在切口边缘之处使用1～2把巾钳钳夹进行固定，那么就可以有效预防漏气以及与之相关并发症出现。有腹部手术史的患者使用气腹针以及第一Trocar穿刺建立气腹一般是盲目的，那么就可能会损伤到腹腔内脏器官以及血管，特别是有上腹部手术史腹腔粘连比较严重的患者，则应该谨慎考虑使用。
3.2适时中转开腹
适时中转开腹这是好的腔镜外科医师的首选。Calot三角炎症、粘连较重者，可以使用逆行法或者顺逆结合法进行胆囊切除。分离Calot三角之时，应该尽量同胆囊壶腹部贴近，不必要求解剖胆总管，可以避免在解剖过程之中导致胆总管损伤以及血运障碍。胆囊管水肿比较明显、较粗大者，可以使用丝线结扎、缩窄胆囊管，然后利用可吸收夹，就可以避免出现胆漏。
3.3腹腔粘连的游离
松解粘连范围需要做到的适度，胆囊以及胆囊三角作为其中心，做到适度，过分松解则就会导致损伤增加。依据笔者的经验为肝脏膈面的粘连可不进行松解，三孔法LC术之中，肝脏上边的粘连可以对肝脏起到悬吊牵引的作用，便于胆囊三角的暴露。松解粘连的方法一般是依据粘连性质以及部位决定的，因此，可以使用剪刀、分离钳、吸引器、电凝钩等等施行剪、撕、推、挣、切、凝、夹等方式。肠管粘连于腹壁之时，应该依照“宁切除部分腹膜，勿伤及肠管”的原则，可以避免出现副损伤。
只要掌握了熟练的解剖和操作技能便能够顺利、安全地开展手术，然而有些患者由于特殊情况需要进行中转开腹。在筛选病例时需要如下几方面着手：患者是否为瘢痕体质；前次手术时间及术式；前次手术是否曾出现腹腔感染，如果出现过感染，其具体的原因、程度及治疗后期效果等；前次手术过程中是否使用了防黏连药物。
【参考文献】
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