李先志吴海英
(宁夏石嘴山市第二人民医院753000)
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0057-02
随着院前急救的发展，创伤性颅脑外伤（Traumaticbraininjury,TBI）患者伤后至院时间及伤后首次CT时间缩短，首次CT扫描可能不能显示还未稳定的外伤后损害。以往对患者的颅脑创伤判断很大程度上取决于头部CT及意识状态，由于伤后就诊时间缩短，患者入院后出现进展性脑损伤的可能性大大增加，就诊时格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）已不能准确反映患者实际损伤程度，不能准确反映患者预后[1]。近年研究发现，伤后进展性颅内出血的发现率越来越高，因此，不能依赖首次CT扫描结果，作结论性诊断[2]。近期文献报道了颅脑外伤后患者凝血-纤溶指标改变，显示这些指标不仅在早期评价患者颅脑损伤程度及远期预后中有益，而且可以预测迟发性进展性颅脑损伤的发生、发展。对这些指标进行监测，有利于临床治疗策略的制定，降低迟发进展性损害所致风险。本文就颅脑外伤后凝血-纤溶指标变化机理，其对患者预后评估及目前针对颅脑外伤后凝血功能不全治疗作一综述。
1概述
原发性脑损伤在损伤当时就已发生，患者的恢复及预后很大程度上取决于原发性损伤的严重程度。继发性损伤因素包括脑水肿、缺氧、低血压等。另一方面，治疗的重点是降低、控制颅内高压。高颅内压（Highintracranialpressure，HICP）与不良预后相关[3]。显然，减小血肿体积及控制其出血趋势可以使得颅内压得到更好的控制并使患者获得好的预后[4]。颅脑创伤，尤其是重型颅脑创伤出现凝血功能不全的机率较大，指标的变化反映了脑组织损伤的严重程度,此外，凝血功能不全不仅是颅脑损伤的一个结果，它的出现可能会导致继发性脑损伤的发生[5]，可以预测创伤后是否出现进展性损伤。因此，对TBI患者进行凝血功能指标监测及适当的干预治疗是很有必要的。
2TBI患者的凝血指标变化
脑组织中含有大量组织因子（TissueFactor，TF），在创伤后血管损伤暴露内皮下组织因子，激活外源性凝血途径[6]。最终结果是血栓形成，在凝血过程中消耗凝血因子、血小板、纤维蛋白及凝血酶[7]。MICHAEL等人研究了11例重型单纯脑外伤（Isolatedheadinjury，IHI）患者的凝血指标，他们对患者的动静脉血及脑脊液的凝血指标均做出了检测。发现凝血因子在动静脉间呈经颅的梯度变化，推测凝血激活在创伤后颅内阶段就已发生，而不是在全身系统循环时出现[8]。Ueda等的研究发现，头部CT上显示脑挫裂伤的患者其纤维蛋白裂解产物（Fibrinogendegradationproduct，FDP）较硬膜外血肿患者高，CT上脑挫裂伤较重患者较轻度脑挫裂伤患者FDP值高，而且处于高水平状态时间更长[9]。这反映了脑损伤程度与凝血-纤溶异常指标之间的关联性。目前数项研究已经证实凝血功能不全和脑损伤的严重程度相关[10]。Stein等人报道出现迟发型颅脑损伤的患者中有55%出现了凝血酶原时间(Prothrombintime,PT)、激活的部分凝血酶原时间（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）及血小板的改变，尤其是中位PT及APTT显著延长[11]。Stein等人的研究发现轻微的脑创伤也可引起血管内的凝血功能不全，这一现象在损伤局部更加明显[12]一些研究报道TBI后的凝血功能不全比例达到了90%[13]。文献中报道的凝血功能不全差异较大，这与近年来对凝血功能不全认识的变化及定义改变、检验方法的改进有关[5]。国际血栓形成与止血法学会简化了弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）的检测方法，通过血小板计数、纤维蛋白标记物、凝血酶原时间以及纤维蛋白原水平检测[14]。目前的文献还没有采用这种新的检测手段进行数据采集分析的报道。总体上，TBI患者有三分之一出现凝血功能不全，重度患者超过60%，轻度小于1%[5]。
3凝血-纤溶指标在评价损伤严重程度、评价患者预后的价值
虽然重型颅脑创伤患者出现凝血不全的可能性更大，其凝血指标改变更加显著，哪一项凝血指标能更好体现组织损伤的程度并且对预后作出预测目前存在争议。Yokota研究发现血友病因子vWF及血栓调节蛋白（Thrombomodulin,TM）是脑血管内皮损伤的很好指示，TM的增高预示了迟发性脑损伤的发生[15]。纤维蛋白降解产物（Fibrindegradationproducts，FDP）的增高预示了不良预后及病情恶化[5]。Aysegul等报道了60例伤后3小时内就诊IHI患者，研究结果显示入院GCS评分与就诊时PT、FDP、D-二聚体值负相关，与血浆纤维蛋白原正相关，死亡患者组PTT、PT、FDP、D-二聚体值较非死亡组明显增高，但患者死亡率与就诊时CT无明显相关性，推断这些伤后3小时内的凝血-纤溶指标为预测患者预后的良好指标[16]。Johanna等的研究报道，对颅脑外伤患者凝血时间(Clottingonsettime，COT)进行检测，发现就COT与就诊时GCS评分无关，COT与患者伤后3个月预后相关，伤后早期的高凝状态可由COT检测发现，COT延长程度反映了颅脑损伤的严重程度，预示着DIC及迟发行颅脑损伤，患者预后不良[17]。Matthias对142例闭合性颅脑损伤患者分析，经CT随访有60例在就诊后出现PHI，研究分析了凝血指标（PT、PTT及血小板计数）及其他潜在导致PHI因素，统计分析表明PTT值的增高为预测PHI的最佳指标。Stein的研究稍有差异，结果表明PT、PTT及血小板值的增高均可预测PHI[11]。Takahashi等对70例2小时内就诊TBI患者分析，当就诊时D-二聚体>5ug/ml或纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物(a2-plasmininhibitor–plasmincomplex,PIC)>15ug/ml,92%的患者死亡，无论其就诊时意识状况怎样。当D-二聚体<1ug/ml或PIC<2ug/ml时,所有患者预后良好，无死亡病例。研究同时发现，如果出现颅内血肿（任何类型），血肿的大小与纤溶指标无明确关联[18]。这对外科治疗策略提供了很好的依据，如果一个伴有广泛硬膜下血肿的TBI患者其D-二聚体<2ug/ml,那么表明患者脑组织损伤不是很严重，在及时给与血肿清除后常能达到良好预后。如果患者就诊时D-二聚体>5mg/ml,表明脑损伤较重，应积极给与去骨瓣减压术，即便患者当时意识状态良好、CT显示脑损伤较轻。其它研究显示颅脑创伤后PHI与DIC相关，此时FDP、纤维蛋白原等指标相较PT、PTT及血小板计数更加可靠。凝血功能不全的TBI患者的死亡率达9.4%，不良预后（GOS评分1-3分）为33.2%，相对无凝血功能不全的患者其死亡风险为10倍，不良预后为30倍[5]。
4总结
脑组织富含组织因子，创伤性脑损伤后脑血管内皮细胞受损，暴露组织因子激活凝血反应。创伤后的凝血-纤溶指标可以很好的反映患者脑损伤程度，对预测患者预后、制定治疗策略有很高的价值。随着院前急救体系的完善，未来会遇到更多的进展性、迟发性颅脑损伤患者，对于这类患者，早期的CT及意识状态评价可能不能准确反映患者损伤情况，而在早期，患者的凝血-纤溶指标就发生变化，这些指标检查快速便捷，对患者进行伤情判断及避免病情恶化而致不可逆损伤方面有特殊意义。对于伤后就诊时间短、首次CT显示脑挫裂伤或SDH的TBI患者，应当予以足够重视，尤其是首次凝血-纤溶指标异常的患者应当对患者进行连续的凝血-纤溶指标监测及CT随访。对于连续的凝血-纤溶指标和患者预后的关系，哪一项凝血指标能更好的反映患者的病情及指导预后需要进一步的临床研究。
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