蒋健坤（南宁市第一人民医院病理科广西南宁530022）
【摘要】肝细胞异型增生结节与高分化肝细胞癌大体及镜下形态均较类似，了解其各自形态特点对二者诊断及鉴别诊断非常重要。CD34免疫组化检查对二者鉴别有一定作用。
【关键词】异型增生结节高分化肝细胞癌免疫组化标记物CD34
【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）35-0051-02
近年来随着影像技术的快速发展，肝脏小的结节性病变检出率不断增高，其中多数属于早期高分化肝细胞癌，但也发现一些形态近似的结节性病变如异型增生结节，这种肝细胞瘤样病变虽然形态上尚不足以诊断恶性肿瘤。但长期的随访研究、临床病理和分子病理学研究已经证实肝异型增生结节同肝细胞癌的发生密切相关，而且两者在形态上和分子水平上都有相似之处，前者具有提示恶性的重要作用[1]。从肝炎、肝硬化到肝细胞癌的细胞形态往往是一个连续变化的谱系，对形态上介于异型增生结节与高分化肝细胞癌之间的鉴别诊断有时非常困难，最常见的问题是诊断不足。对于早期高级别的异型增生结节与高分化肝细胞癌的病理诊断和鉴别诊断标准仍不完全一致，即使经验丰富的病理学家也难以把握[2]，但掌握这些病变各自镜下形态特点及选择使用适当的免疫组化标志物对二者的诊断及鉴别诊断仍具有重要意义。
一.肝细胞异型增生结节
异型增生结节发生于广泛应用口服避孕药的女性及尤其有慢性酗酒史肝硬化的男性，其他如病毒性肝炎、胆管疾病及中毒性肝病等[3]。交界性增生结节、巨大再生性结节、腺瘤性增生均属于该病变，根据增生肝细胞形态可以分为大细胞性增生，细胞增大胞浆丰富，细胞核大呈多形性以及多核，可以表现出一定异型性但核浆比例维持正常。这种细胞类似于肝硬化结节中的肝细胞，但也有人认为是反应性改变[3]，但在含有肝细胞癌组织内的肺肿瘤性部分出现这种细胞被视为有病毒参与的间接证据，在没有癌成分的肝组织内出现该形态表现被认为是癌前病变[4]。另一种增生是小细胞性的，表现为肝细胞胞浆缩小，胞核中等程度增大，有研究发现肝大细胞性非典型增生比小细胞性非典型增生更具有预后意义[5]。根据异型增生程度还分为低度异型增生结节和高度异型增生结节[6]，需要与高分化肝细胞癌鉴别的主要是后者，高度异型增生结节不仅表现为细胞异型还伴有组织结构异型，结节直径比低度异型增生结节略大达到1.0—1.5cm，境界清楚，可见致密纤维结缔组织包绕或局部与周围肝组织融合。结节内除了低度异型增生结节中出现的大细胞性肝细胞不典型增生、脂肪变、透明细胞改变等形态改变外，还可出现肝细胞密度明显增加，胞浆嗜碱性增强，并出现由二排以上肝细胞组成的肝板甚至出现局灶肝细胞腺样排列，与高分化肝细胞癌没有明显分界成为病理诊断的难点，需要综合组织病理学、临床影像学检查及免疫组化标记物（包括GPC3、CD34等）染色结果进行综合判断。
在日常病理诊断工作实践中肝细胞异型增生结节还需要与肝硬化再生结节鉴别，后者结节数目常较多，汇管区很少出现压迫现象，结节内肝细胞密度无明显增加，也没有不规则肝窦扩张，但二者都可以出现肝细胞脂肪变性。
二.高分化肝细胞癌形态鉴别诊断
高分化肝细胞癌在组织形态上应部分或全部满足标准包括肝细胞密度增加，肝板厚度超过三个细胞，肝窦明显扩张、形状不规则且小梁形成，加上肝炎肝硬化背景构成高分化肝细胞癌诊断的重要诊断条件。此外明显的细胞异型性，肝细胞腺样排列及胞浆嗜酸或嗜碱性增强、细胞核/浆比例增大也是有利于恶性诊断的线索，需要结合多个诊断条件进行判断。
在对高分化肝细胞癌形态进行鉴别中常发现结节中结节（nodule-in-nodule），对此Kojiro[7]认为早期小肝癌可以分为两种，即境界清楚的小结节肝细胞癌和边界不清楚的小肝细胞癌，后者由在结节边界处替代生长的高分化癌组织统一构成，并且在肿瘤中许多汇管区被保留下来，因此不能简单根据有无汇管区来判断结节状病灶性质。当这样的肿瘤直径达到约1.5—2.0cm时，在高分化癌组织中那些中或低分化癌组织增殖，并且分化好的癌组织被分化不好的癌组织逐渐取代，这样的分化过程可能与肿瘤增殖密切相关。当较低分化癌组织以膨胀方式在高分化癌结节中生长，细胞密度增加常导致结节内结节现象，因此该现象出现可以看作一个早期肝细胞癌分化的形态标志物，并反映了肝细胞癌在形态上去分化过程。
三.CD34在高分化肝细胞癌病理诊断鉴别中作用
肝细胞癌是一种富于血管肿瘤，类血窦的毛细血管是肝细胞癌的肿瘤血管特征。有研究对正常肝、肝硬化、异型增生结节、高分化肝癌的毛细血管化现象进行对比，发现正常肝组织无血管化现象，肝血窦在超微结构和功能上不同于其他小血管，正常肝血窦内皮细胞CD34常阴性表达，而肝硬化及异型增生结节中出现血管化现象并以结节周边显著，尤其在高分化肝癌组织中CD34沿窦内皮细胞弥漫膜阳性或特征性的小管状、长条分枝状、逗点状阳性染色[8]。但由于肝细胞高度异型增生结节与早期肝细胞癌为一移行变化的谱系，其二者CD34的阳性表达规律差别微小和模糊，且肝细胞癌中CD34的敏感性较低，所以CD34对高度异型增生结节与早期肝细胞癌的鉴别诊断价值受到限制。
参考文献
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