侯冬芬姜睿唐觉非（天津中医药大学第二附属医院医学心理科300150）
【摘要】目的观察通过综合疗法治疗老年人失眠的临床疗效。方法统计了441例诊断为失眠的老年患者中医针灸、中药，少量西药及心理治疗等综合疗法的临床疗效。其中151例完成了心理症状自评量表（SCL-90）测查。结果采用综合治疗老年人失眠，总有效率可以达到89.57%。60～69岁的老年人特别是女性容易患失眠。老年失眠患者容易出现心理异常，其中以抑郁、焦虑和躯体化为多见。结论综合疗法治疗老年人失眠有效率较高，值得在临床中推广。
【关键词】老年人失眠症综合疗法心理症状自评量表
睡眠障碍是综合性医院医学心理科治疗的十大类常见病中的一大类，包括失眠、多睡、夜惊、睡行症等。失眠已成为临床上除疼痛以外第二大临床主诉。美国报道正常成人中失眠者占45%～55%。我国2000年协和医学院协和医院报道，正常成年人中失眠约占25%。2010年中国学术界报道，我国正常人群中受睡眠障碍困扰的人占25%～45%，其中绝大部分表现为失眠。老年流行病学研究发现，42%的社区老年人患有失眠[1]。
有研究表明老年人苯二氮卓类药物（BZD）临床使用不尽合理，BZD依赖情况严重，联合用药较多[2]。我院1999年在医学心理专科开设“失眠专科门诊”，中西医结合采用多种治疗手段综合治疗失眠，避免了BZD依赖，提高了疗效。随着我科业务水平的不断提高，在临床上治疗老年人失眠的临床疗效也在不断提高。总结体会如下：
1临床资料
筛选2002年12月至2011年8月就诊于我院医学心理科以失眠为第一主诉的年龄大于60岁的老年患者，共441例，其中伴有高血压333例，心脏病152例，贫血87例，糖尿病64例，脑部器质性疾病19例，重型精神病（精神分裂症）3例。
所有病例均系我院医学心理科门诊病人。诊断均符合1993年人民卫生出版社出版的《ICD-10精神与行为障碍分类》中失眠的诊断标准和2008年中国中医药出版社出版的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中不寐（失眠）的中医诊断标准。
在441例病例中，男性190例，女251例。年龄分布如下：
年龄例数百分比
60～26259.41%
70～14733.33%
80～317.03%
90～10.23%
总计441100%
平均年龄68.56岁，年龄在60～69岁最多。
失眠不单是睡眠生理紊乱，同时还伴有心理紊乱过程。失眠患者多数存在焦虑、抑郁情绪[3]。目前学术界报道失眠患者中85%与心理因素相关。在441例病例中，由于患者因文化程度较低（低于小学毕业水平）或拒绝心理测查，以及某些患者不能配合完成测查等原因，有151例病例进行并完成了心理症状自评量表（SCL-90）测查。
2治疗方法
2.1针灸配合电针
对70岁以下无严重躯体疾病无针刺禁忌症的患者，可建议进行。取穴：百会、神庭、印堂、头维（双）、内关（双）、神门（双）、阴陵泉（双）、三阴交（双）、太冲（双）。针具：采用华佗牌30号40mm针灸针。每名患者一套标有自己姓名的消毒好的针具。
操作方法：医者双手常规消毒。患者针刺部位皮肤常规消毒后，百会、神庭、印堂、头维（双）平刺，内关（双）、神门（双）、阴陵泉（双）、三阴交（双）、太冲（双）直刺。其中足三里（双）、太溪（双）、阴陵泉（双）行提插捻转补法，阴陵泉（双）、太冲（双）、三阴交（双）、内关（双）行提插捻转泻法。手法刺激得气后，分别于百会与印堂穴，双侧头维穴的针柄上接通KWD-808I型电针治疗仪，选择连续波，刺激量以患者感觉可耐受量为标准，治疗40min，每日1次，每周3～6次，10次为1疗程。
2.2中药治疗
对不适合或者不愿意接受针刺治疗的患者，以及接受针灸治疗的患者在针灸治疗的基础上，按中医理论进行辩证分型[4]配以中药汤剂治疗。对不能服用中药汤剂或不愿服用中药汤剂的患者，根据患者病情配合中药成药治疗。
2.3西药治疗
根据心理测查的结果以及患者的症状，有中等程度以上的焦虑或抑郁的患者会配少量西药治疗，如焦虑状态的患者使用氯硝西泮；抑郁状态的患者使用阿普唑仑，重性抑郁的患者或躯体病伴有抑郁的患者使用阿普唑仑配合喜普妙（氢溴酸西酞普兰）治疗。所有西药均根据老年患者的不同病情及耐受程度逐渐加量使用。
2.4饮食指导
根据患者年龄、体质、劳动量、所患躯体疾病情况，结合现代医学营养学知识和中医特有的对各种食物寒热温凉所入脏腑的认识，给予饮食建议和指导。建议老年患者多吃些营养丰富、易于消化的食物，忌食生冷、油腻、腥膻、煎炸、固硬、高盐、高糖的食物。晚餐不宜过饱，“七分饱”为宜。避免在睡前4～5小时饮用咖啡或浓茶。
2.5劳逸安排
建议老年人居住阳面房屋，冬季注意调整室温，在22℃左右为宜，湿度为60%～70%为宜。减少睡前不良刺激。适当减少午睡时间。进行适当的体育锻炼，如太极拳、散步等，且时间不宜过长，1小时左右为宜。锻炼时，注意外界温度、天气，尽量安排在白天进行锻炼。
2.6社会交往
适当参加老年大学，丰富老年生活，加强社会沟通，减少退休或“空巢”等对睡眠的不利因素。
2.7心理治疗
对有明显心理因素的患者，会给予个体心理治疗或家庭心理治疗。
2.8其他
伴有严重躯体病的患者，建议其到专科医院或门诊进行治疗，以增加治疗效果。
3疗效观察
疗效标准：参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》的疗效标准评定。其中：
临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至5小时以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。
显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3小时以上或夜间睡眠时间增加至4小时以上，睡眠深度增加。
有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3小时或夜间睡眠时间增加至3小时以上。
无效：睡眠无明显改善。
总有效例数=临床痊愈例数+显效例数+有效的例数。总有效率=总有效例数/总例数×100%
4结果
4.1治疗结果
疗效临床痊愈显效有效无效总计
例数6617115846441
百分比14.96%38.78%35.83%10.43%100%
总有效率为(66+171+158)/441×100%=89.57%
4.2151例病例的心理症状自评量表（SCL-90）的测查统计结果：
阳性项目数例数百分比
06442.39%
13422.52%
21912.58%
353.31%
4106.62%
542.65%
685.30%
742.65%
821.32%
910.66%
总计151100%
151例患者心理测查结果中有64例（占42.39%）正常，有87例（占57.61%）异常。
失眠患者出现最多的阳性项目前3位为：抑郁（103例）、焦虑（93例）、躯体化（70例）。
5讨论
随着年龄增长，睡眠的需要量减少。同时，老年人睡眠的质和量也逐渐下降。本资料中显示，60～69岁的老年人容易出现失眠。可能与生活、工作上的重大改变，如刚刚退休、刚刚成为“空巢老人”等有关。以及与因为60岁年龄段的患者较70、80、90岁年龄段的患者在行动上更方便、更容易就诊有关。而女性更容易出现失眠，可能与女性在绝经后雌激素水平的改变有密切相关[5]。
随着年龄的增加，全身性疾病（如高血压、糖尿病、贫血等）、脑部器质性疾病、心脏病、精神疾病等急剧增加，加重了老年人的失眠。另外，生活、工作、人际关系的改变（如退休、丧偶、“空巢”等重大生活事件），不良的生活习惯（如睡前饮浓茶、咖啡，吸烟，酗酒，睡前锻炼等）也可造成失眠。
失眠与心理因素存在密切关系，它们互为因果、互相促进并彼此保持，导致失眠迁延不愈、加重或复发。本资料显示，57.61%的老年人存在心理问题。与老年人失眠关系最密切的心理因素是抑郁、焦虑以及躯体化。在运用中医针灸、中药等的基础上，配合少量的抗抑郁、抗焦虑等西药，可以提高治疗老年人失眠的疗效。
《素问?上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”女子七七及男人八八后，天癸竭，肾脏衰，齿发去，滋生许多疾病。故而老年人的生理病理特点为肾虚。老年人多伴有躯体疾病，且病情日久，“久病必伤肾”。肾主骨，生髓。脑为“髓海”，为元神之府。肾虚则髓海空，从而脑的兴奋与抑制平衡功能失调，以至于出现失眠。治疗老年人失眠须在常规治疗失眠的基础上，配合“补肾”，来调整紊乱的脑功能。脏腑老化、气血亏虚及阴阳失衡是老年人失眠的主要原因。睡眠养生有利于阴阳平衡、心肾相交，养心才能安眠[6]。
在针灸治疗方面，百会穴在巅顶，为督脉与足太阳经交会穴，入络于脑；印堂穴虽然是奇穴，却在督脉经线上，且印堂位于大脑额极在头皮的投射区。百会、印堂合用有镇惊安神、调理髓海的功效。头维穴为足阳明胃经在头角部的腧穴，是足阳明胃经与足少阳胆经、阳维脉之交会穴，位于下丘脑和大脑边缘系统在颞侧头皮的投射区域内，对于调节睡眠和情绪有重要作用。且头维穴有清利头目的作用，可以改善具有躯体形式障碍患者的头部不适症状。通过对百会和印堂、双侧头维进行适量的连续波脉冲电流可以使紊乱的脑功能恢复平衡协调，并且电针代替手法运针，进一步加强了针刺效应。且电针百会和印堂穴对抑郁症和焦虑症有良好的效果[7]，可以同时改善失眠患者的抑郁症和（或）焦虑症。神庭穴位于督脉，为督脉与足太阳经的交会穴，有加强百会穴的调理髓海的功效。神门穴是针灸历代医家公认的安神定志要穴。三阴交为足三阴经交会穴，可补肾、通调三经气血[8]，与阴陵泉、太溪合用具有补肾、益阴和阳的作用，同时对具有躯体形式障碍患者存在的泌尿生殖系统不适症状有改善作用。足三里穴为胃经合穴，使气血生化有源，心神得养。内关为八脉交会穴之一，具有宁心调血安神之功。足三里与内关合用还可以改善有躯体形式障碍患者的胸部以及消化系统不适症状。太冲能理气开郁，对失眠患者的情绪调节有很好的作用。
同时，在辨证论治的基础上，中药汤剂中加用补肾的中药，也取得不错的临床效果。
总之，我科采用中医针灸、中药，少量西药及心理治疗等方法综合治疗老年人失眠，总有效率可以达到89.57%。有效率较高，且减少BZD的应用，值得在临床中推广。
参考文献
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