段雯（河南省长垣县中医院心内科453400）
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0047-02
【摘要】目的探讨静息心率（RHR）增加及心率变异性（HRV）下降对冠心病患者产生不良心脏事件的影响和临床意义。方法859例冠心病患者按RHR水平分为50——65次/分组（A组）293例，66——84次/min组，（B组）292组例，≥85次/min组（C组），274例，入选患者均分别进行24h动态心电图，心电图检查，并询问他们的发生情况。结果随着RHR的增加，HRV明显降低，不良心脏事件的发生率以及心脏缺血检出率增加，各组间比较差异有统计学意义（p<0.05或p<0.01）。结论RHR增加，HRV降低是冠心病发生的重要危险因素，可作为为预测冠心病事件的一个重要指标，治疗冠心病，要注意控制RHR，降低心脏意外事件的发生。
【关键词】静息心率心率变异性冠心病不良心脏事件
近年来，许多研究揭示了静息心率（restingheartrate，RHR）增快与冠心病（coronaryheartdisease，CHD）的发生、发展及预后密切相关。本文对冠心病患者发生不良心脏事件和心率变异性（HRV）与静息心率（RHR）变化的关系及临床意义进行探讨。
1.资料方法与处理
1.1资料
选自2005年1月至2010年12月期间，来我院就诊的冠心病患者，要求有完整临床资料和做过24h动态心电图及HRV分析，并排除有糖尿病疾患，共入选859例，其中男性589例，女性270例，年龄45—83（66.31±11.23）岁，患者中有劳累性心绞痛262例，变异性心绞痛312例，自发性心绞痛189例，无症状型86例。
1.2方法
入选者均在安静环境下平卧休息5min后记录12导联心电图，描记1m。采用美国PI公司双通道全息性动态心电图分析仪，对3组患者进行24h心电信号检测。检查前停用影响心率及自主神经药物>5个半衰期，检查期间禁服刺激性饮料，保持静息状态和日常昼夜规律，检查后采用专人分析、人机对话方式识别各种心率失常，剔除异位搏动和伪差。由计算机自动计算正常窦性心搏R-R间期，并计算以下时域指标：（1）24h内全部窦性R-R间期的标准差（SDNN）;（2）24h内每5min节段窦性R-R周期平均值的标准差（SDANN）;(3)24h内每5min窦性R-R周期标准差的平均值（SDNNindex）；（4）24h内全部窦性R-R间期差值的均方根（rMSSD）;（5）24h内相邻两正常窦性R-R间期差值>50ms的个数占的百分率（PNN50）。同时取22:00～06:00时段的每小时平均心率来计算RHR。
1.3统计学处理
计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较用F组检验，两两比较用q检验；计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.13组患者平常发生心绞痛症状的比较
经24h动态心电图和心电图监测发现，所有类型的冠心病患者中检出心肌缺血608例，检出率70.8%，其中心肌缺血伴各种心律失常251例，占缺血性病例中41.3%;A组122例，占20%，B组212例，占35%，C组274例占45%，可知心率≧85次/min时对于冠心病患者产生心绞痛症状影响非常明显(p<0.01)。
2.23组患者RHR比较C组RHR（72.3±8.1）次/min,高于A组的（66.4±7.5）次/min，差异有统计学意义（P<0.01）;B组RHR(68.4±7.6)次/min高于A组，差异有统计学意义（P<0.01）；C组RHR高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.33组患者24hHRV时时域指标比较C组较B组及A组的HRV降低，B组较A组HRV也降低，差异有统计学意义（P<0.05）,见表。
3组患者24hHRV时域指标比较
注：C组与B组及A组比较1）P<0.05,2)P<0.01;C组与B组比较，3）P<0.05,4)P<0.01
3.讨论
早在36年前GostrupCounry研究中，静息心率就被认为与心梗发生率显著相关[1]，但静息心率一直未受到医学界的重视。直至1998年维也纳第20届欧洲心脏病学会上，静息心率才受到普遍关注[2]。Wannamethee等[3]提出静息心率≥90次/min是缺血性心脏病的危险因子；Jamerson[4]等提出60岁以上的人，心率每增加5次，其新冠状动脉事件的发生率增加1.14倍。RHR增加可加速新陈代谢及有害自由基产生，损伤血管内皮，加速动脉硬化的发生，并可引起外周阻力和血管壁剪切力增大，使血流对斑块的冲击力增加，增加了斑块破裂、形成血栓的危险[5]。RHR增加直接反映了交感神经激活，交感神经兴奋性增高致心肌耗氧量增加，缩短了心肌舒张充盈时间，导致冠状动脉供血不足，进一步削弱了患者已经受损的冠状动脉储备量，减低心脏储备功能，加重心肌缺血，当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧时，可出现临床和心电图表现。本文通过对不同RHR组的临床症状的分析发现，心率≥85次/min组发生心绞痛患者的例数比50～60次/min和66～84/min组明显增多，差异有统计学意义（P<0.01），且同时发现心率≥85次/min组发生心绞痛的频率也较其他两组高。可见，控制RHR对冠心病患者非常重要，不仅可以延缓动脉硬化的进展、减少斑块破裂形成血栓的风险、降低心绞痛发生率，还能预防心力衰竭，减少住院率。
目前在各类人群中（老年人、普通人群、高血压人群、心肌梗死人群、心力衰竭人群）均已证实，过快的RHR不但对CHD发生、发展产生不良影响，还是预测CHD严重程度的独立因子[6]。
Malik等[7]提出增加的心率也可能是交感神经张力增加或迷走神经张力降低的结果。交感张力增加、迷走张力降低，可使快速心律失常的阈值降低，易发生室性心动过速、心室颤动，增加心血管患者的病死率。此外，心率增加还可使耗氧量增加，减低心脏储备功能，加重心肌缺血。心率变异性时域分析中SDNN反映交感神经和迷走神经总的张力大小;rMSSD、PNN50反映迷走神经张力大小，与心率的快速变化成分有关，迷走神经张力降低时其值降低;SDANN、SDNNindex反映交感神经张力大小，与心率的缓慢变化成分相关，当交感神经张力增高时其值降低。本研究通过对3组患者24h动态心电图心率变异性时域指标比较发现，随着RHR的增加其心率变异性在降低，3组各HRV指标比较差异皆有统计学意义（P<0.01）,两两比较差异也有统计学意义（p<0.05）。本研究显示冠心病患者心率越快，交感神经与迷走神经失衡越严重，表现为交感和迷走神经张力均减低，以迷走神经张力降低明显，相应的交感神经张力增高，而这样的结果又有心血管事件密切相关。
近年来，还发现过快的RHR与CHD其他危险因素之间有着内在的联系，且相互作用加剧动脉粥样硬化病变发展[8]。在CHD治疗中，为有效减少心绞痛发作，目标RHR可控制在50～65次/min。这样有利于增加心肌收缩力，延长舒张期，有助于心肌灌注及心搏输出量的增加，还可以增加冠状动脉灌注时间和减少心肌的氧需求;同时还可减少过快的心率同CHD其他危险因素之间的相互促进作用。
综上所述，RHR及HRV均为间接反映体内交感神经和迷走神经张力的指标。交感神经的过度激活不仅能够引起严重的靶器官的损害，而且增加了心血管疾病患者的病死率。临床上应高度重视RHR及HRV的变化。
参考文献
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[3].WannametheeG,ShaperAG,MacfarlanePW,etal.Riskfactorsforsuddendeathinniddle-agedBritishmen[J].Circulation,1995,91(6):1949-1956.
[4].JamersonKA,KesbittSD,AmerenaJV,etal.Angiotensinmediaiatesforearmglucoseuptakebyhemodynamicratherthandirecteffects[J].Hypertension,1996,27(4):854-858.
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