张禄韦嘉（云南省昆明市昆明医学院第一附属医院感染科云南昆明650032）
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）13-0020-02
肝活检虽然是诊断肝硬化最重要的检测手段，但在实际应用中，受到许多限制，首先它是一种创伤性检查，为许多患者所不能接受；其次，穿刺不一定能获得足够组织，影响结果，国外报道漏诊率为24%。非创伤性诊断主要指用影像学和血生化指标来对肝硬化进行诊断，现将这两方面的研究进展综述如下：
1影像学
1.1B超肝硬化的诊断，B超对失代偿性肝硬化的诊断价值是肯定的，但对早期肝硬化和代偿性肝硬化的诊断有一定的困难。普通二维超声缺少定量指标，难以准确评价肝纤维化程度。多普勒超声为定量评价肝纤维化提供了无创简便的方法，而肝脏血流动力学改变可从另一个侧面反映肝纤维化的变化。目前，多普肋超声在非创伤性评价慢性肝病及肝硬化门静脉血流动力学变化中的价值已得到充分肯定[1]。TuncyD等认为超声多普勒诊断肝硬化三个可靠指标是：门静脉血流速度<20cm/s；肝动脉与门静脉的速比率>3；肝动脉的可视度，其敏感度分别为85%，75%，33%，三种方法特异度为100%，三种方法一起评价敏感度达90%，特异度90%。郑荣琴等采用彩色双功多普勒超声检测慢性肝炎肝纤维化的脾脏声像及血流动力学改变，并与其病理分期进行相关性分析，研究结果表明在慢性肝炎及早期肝硬化阶段即可出现脾循环亢进，这一变化与脾动脉充血有关，因此脾脏血流动力学的检测，可作为诊断早期肝硬化的指标之一。
通过总结得出超声诊断肝硬化指标：①肝实质回声明显增强。②门静脉平均血流速度<20cm/s，最大流速<26cm/s；肝动脉与门静脉的速比率>3；肝动脉的可视度。
1.2CT随着CT技术的进步，用连续采集的螺旋或电子技术，可在20～30s内扫描完整的肝，所以，可在注射对比剂后连续扫描肝动脉期和门静脉期，且可用MIP技术对肝内动脉和静脉进行三维重建以了解肝内血管改变情况。李毅红等报道了他们应用这一技术的研究情况，结果显示肝炎肝硬化的门静脉血管变化有特征性表现，并提出肝内门静脉右前上段2/3级比值≥1.4可作为肝硬化诊断的指标之一。CT还可以对肝动脉、门静脉和脾动脉灌注进行评价，在肝硬化患者门静脉灌注降低和肝动脉灌注增加已被观察，脾灌注减低也可在慢性肝病患者中被发现，但须要进一步研究。
早期肝硬化时，再生结节形成、肝内分流可致肝实质提前增强、肝静脉和/或下腔静脉提前显影、门静脉，这些影像特征可被螺旋CT所证实，从而使肝硬化的早期影像诊断成为可能。这方面研究尚未见报道。
1.3MRIMRI可用于发现肝硬化患者局限性肝肿块和再生结节，也可作为无创性手段提供肝内外血管的评价，这方面仅有少量报道，还须进一步研究。增强T1W1GRE序列可用于评价肝血管，动脉期影像特别有助于显示肝动脉及其主要分支。在增强的门静脉期门静脉显示最好，在门静脉期或平稳期肝静脉显示好。在MRI上门脉高压的特点是门脉主干及其主要分支扩张，脾静脉和肠系膜上静脉通常也扩张。这些血管可在流动敏感的脉冲序列上很好显示。流动速度与生理学和预后因素的关系是MRI研究活跃的领域。SoyerP等发现肝硬化的脾大与无脾大的患者相比，肝实质增强的顶峰时间明显延迟；肝实质增强顶峰均值，在门脉高压病人较正常对照明显延迟。MRI技术也可被用于评价其开放血流方向和手术的门体分流道大小。
MRI：肝实质增强的顶峰时间明显延迟，有脾大者尤其明显。肝实质增强顶峰均值明显延迟，另外肝硬化时MRI还可见到再生结节，再生结节通常较小，MRI平扫T1W1和T2W1以及增强检查均为低信号，反映了再生结节内含铁血黄素的沉着。由于再生结节具有缺乏血供的特点，因此动脉期无强化，若发现肝硬化内再生结节出现明显的早期强化表现，应怀疑异型增生或HCC[2]。
2血生化指标
肝硬化的形成是反复肝纤维化并伴有结节增生，使正常组织结构改建。而肝纤维化是一种肝内弥漫性细胞外基质（ECM）过度沉积的病理过程。正常肝脏的ECM包括胶原（Ⅰ、Ⅲ型胶原）、非胶原（Ⅳ、Ⅵ型胶原）蛋白、糖结合物，肝纤维化时胶原中增加了血清透明质酸（HA）和纤维连接素。因此，HA，LN，Ⅲ型前胶原（PCⅢ）,Ⅳ型胶原（CⅣ）可作为诊断肝硬化的血清学指标。近年来陈立军，周仁芳，李雅丽等对血清总胆质酸和γ球蛋白检测的临床意义进行了探讨性研究，结果显示血清TBA、γ球蛋白能敏感地反映肝功能损害程度，为早期诊断肝硬化提供辅助依据。
3展望
非创伤性诊断的优势是显而易见的，现在存在的问题是每一种方法的诊断界值的确定，某几个医院或某个地区研究所得的值均存在一定的局限性，只有通过全国性的多中心的研究所取得的值，才具有代表性，才能广泛应用于临床。
参考文献
[1]罗葆明，黎锦芳，刘世强.双功多普勒检测门静脉血流动力学的临床应用[J].中国超声医学杂志，1993，9：321.
[2]钟亮，陈克敏.肝脏MR检查与诊断[J].肝脏，2001，6（4）：257-259.