第四军医大学第一附属医院西京医院陕西省西安市710032
摘要：近年来，心脏移植术后严重并发症的预防及护理问题得到了业内的广泛关注，研究其相关课题有着重要意义。本文首先介绍了一般临床研究资料，并以此为基础，研究了心脏移植术后严重并发症的预防及护理，并结合相关实践经验，就该项工作的理想开展进行了讨论，阐述了个人看法。希望本文的研究，有助于相关工作的实践。
关键词：心脏移植；术后；严重并发症；预防；护理
一、前言
作为一项实际操作要求较高的手术，心脏移植术的特殊性不言而喻。研究该项手术后严重并发症的预防与护理，能够更好地提升对心脏移植术后并发症的掌控力度，从而通过合理化的措施与方法保障术后理想效果的取得。
二、临床资料
心脏移植术迄今已经被公认为治疗终末期心脏病唯一有效的手段，其术后早期并发症也是限制其发展的主要原因之一。若能早期发现异常征兆，采取有效的防治措施，可提高手术成功率。本院于2014年10月至2015年12月成功实施了3例心脏移植手术，现将监护体会总结如下。
1.一般资料
本组3例均为男性，年龄分别为19岁、30岁、45岁，均为晚期扩张性心肌病。术前心功能4级，左心室射血分数为12％～17％，并有不同程度的肺动脉高压。其中1例患者装置主动脉球囊反搏，一般情况亟差，病情危重，急诊行同种异体心脏移植手术。
2.结果
术后3例患者在隔离病房监护4～8周，并发肺部感染、急性排斥反应、急性肾功能不全各1例，经积极救治均己康复出院。
三、严重并发症的预防及护理
1.急性右心衰竭
右心衰竭是移植后一个危重而特异的问题，发病率为4％～25％，一旦发生病死率亟高，与心脏复苏时长时间的低血压和体外循环造成水、电解质及酸碱紊乱等有关，应采取下列措施预防。
（一）维持血流动力学稳定：术后多功能监护仪持续检测各血流动力学指标。按医嘱使用小剂量异丙肾上腺素，使心率维持在90～120次／min（移植后心脏失去神经支配，仅对异丙肾上腺素敏感）；多巴酚丁胺以2～5g／（kg．min）的速度微泵维持4～5d，以改善右心功能，使中心静脉压维持在8～12mmHg、平均动脉压>60mmHg、肺毛细血管楔压<15rnrnHg；使用前列腺素E。，使肺动脉压控制在20～30／8mmHg以内。
（二）维持水、电解质及酸碱平衡：术后48-72h内严格控制液体入量，尽量减少容量负荷。用大剂量速尿利尿，观察并记录每小时尿量。及时纠正水、电解质及酸碱平衡失衡。
（三）观察病情：患者出现静脉压升高、颈静脉怒张、低血压或血压不稳定、尿量减少、末梢灌注不良等应警惕急性右心衰竭的发生2。本组2例患者术后1～2d中心静脉压升高至17～18mmHg、尿量<30m1／h，经使用硝酸甘油、利尿剂后，中心静脉压降至正常。
2.感染是心脏移植术后最常见的并发症，目前仍占移植后死因的首位，可发生于多个系统。
（一）感染的预防：患者住层流病房，严格执行消毒隔离制度；酸化水擦拭地面、桌椅每日3次；尽早拔除有创管道，减少侵入性治疗；更换一次性物品每日1次；按医嘱使用二性霉素B+沐舒坦雾化吸入；加强营养，提高抵抗力。
（二）感染的监测：每4h测体温；每2h听呼吸音，摄床头胸片，每天观察肺部情况；观察痰的色、量、性质；定期空气培养、痰培养、咽拭子培养等细菌学监测。本组1例患者于术后半个月出现低热、咳嗽，胸片示右下肺阴影，经肺部病灶穿刺证实为肺曲球菌感染，经二性霉素B脂质体治疗1个月后好转。二性霉素B治疗方法：将其用注射用水溶解，用其他溶液可能导致药液中的两性霉素B脂质体沉淀；以1mg／（kg．h）的速度静脉注射，起始剂量以25mg、50mg为宜，以后逐渐增加用量，如患者在用药初期反复出现寒战、高热、乏力，可减慢给药速度，预防性使用非那根和甲基强的松龙，症状可缓减；该药对血管刺激性强，宜采用中心静脉给药，以防止周围静脉炎的发生。
3.急性排斥反应亦是早期死亡原因之一，多发生在术后1～20周，是术后护理观察的重点。监督患者定时服用免疫抑制剂是减少急性排斥反应的有效措施。急性排斥反应主要提示性征象：患者在正常恢复过程中，出现不明原因的低热、周身不适、食欲不佳、活动能力下降等自觉症状；颈静脉怒张，下肢浮肿，尿量减少，出现舒张期奔马律。可作各项辅助检查，如胸片、超声心动图、免疫学检查等。本组1例于术后第9天呼吸频率加快，心率110次／rnin，体温37．8℃；胸片示：心胸比例增加，两肺纹理增粗；心超示：胸腔、心包积液，心室壁增厚，急行心包、胸腔穿刺引流，甲基强的松龙冲击3d后症状改善。
4.急性肾功能衰竭据报道293例患者心脏移植后有三分之一以上的受体肌酐清除率下降。肾功能下降常发生在术后几天内。护理上注意观察记录尿量、测尿比重，及时留取血、尿标本送验。本组1例于术后第1天出现肌酐进行性上升，达158-253~mo1／1。尿量最少至5m1／11，考虑为急性肾功能不全，及时进行持续肾脏替代治疗3d后，患者肾功能得到改善，肌酐下降，尿量增多至100rn1／h，有效防止了急性肾衰的发生。
5.继发性糖尿病术后由于长期服用大剂量的激素，患者易出现继发性糖尿病。监测餐前、餐后的血糖及控制饮食。本组患者均出现不同程度的血糖升高，平均200～300mg／d1，经严密监控及用胰岛素降糖处理后，血糖均控制良好。
四、讨论
随着医疗技术及设备的不断完善，我国心脏移植手术成功率不断攀升，已经成为了治疗心脏疾病晚期及各种治疗无效的心脏病患者可行的治疗方法之一。可是做好术后护理对其成功率至关重要，心脏移植术后的并发症较多，可累及各个系统，如果不及时预防和处理，可造成恶性循环。
心脏移植手术主要适应于各种原因导致的终末期心力衰竭患者。随着体外循环技术的不断提高及医疗设备的不断完善，我国心脏移植手术的成功率不断提升，但做好心脏移植术后的护理仍对心脏移植手术的成功起着至关重要的作用。心脏移植术后应加强循环系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统等的监测与护理，及时发现心脏移植手术的并发症并给予相应的处理，同时做好患者的心理护理和健康教育，通过心脏移植术后的精心护理以提高心脏移植手术的成功率。
五、结束语
综上所述，加强对心脏移植术后严重并发症预防及护理的研究分析，对于其理想效果的取得有着十分重要的意义，因此在今后的心脏移植术后严重并发症预防及护理中，应该加强对其关键环节与重点要素的重视，并注重其具体预防与护理措施的可行性。
参考文献：
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