吴志强1张琳2罗育连3（1湖南中医药大学附二院国家重点肛肠科湖南长沙410005）（2湖南省肿瘤医院湖南长沙410006;3湖南郴州市第一人民医院湖南郴州423000）
【摘要】目的探讨注射术结合肛门环缩术对Ⅲ度直肠脱垂的的疗效。方法收集2006年6月～2008年7月Ⅲ度直肠脱垂行消痔灵注射术结合肛门环缩术32例疗效资料，术后随访1～3年。结果有效率100﹪，且无严重并发症和后遗症。结论消痔灵注射术结合肛门环缩术对Ⅲ度直肠脱垂是一种痛苦小、恢复快、易于推广的治疗方法。
【关键词】二联术Ⅲ度直肠脱垂疗效分析
2006年6月～2008年7月，我院对Ⅲ度直肠脱垂的患者32例行消痔灵注射结合肛门环缩术，取得了较好疗效，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：本组32例全部为我院住院患者，其中男20例，女12例，年龄40～65岁，平均47.5岁。病程5～12年，平均7.6年。脱出的长度8～17cm。临床症状：所有患者均有大便后或者活动后直肠全层及部分乙状结肠外翻脱出肛门外，需用手复位，肛门失禁、潮湿、下腹胀痛，少数病例出现腹部钝痛、尿频等症状，嵌顿时疼痛加剧，有黏膜溃疡糜烂时流血，有炎性分泌物。
1.2诊断标准：参照2006年痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）制定[1]。
1.3治疗方法：术前3d作肠道清洁，口服甲哨唑片，术前1d流质饮食；手术当日禁食、清洁灌肠、导尿。手术采用蛛网膜下腔麻醉，将消痔灵注射液与利多卡因注射液按1：1抽取备用。
麻醉满意后取截后位，将脱垂的直肠暴露于肛门外，对直肠黏膜常规消毒后，用组织钳固定脱出的黏膜的最高点，于齿线上1cm开始，以细针头刺入黏膜下层，作点状或柱状注射，距离1cm左右，用药量20mL左右。每点注射量以黏膜充盈隆起，毛细血管显露清晰为度。注射完毕后，再次消毒，随即将脱垂部分送入肛门内。这时再作肛门周围常规消毒，用7.5cm腰穿针头分别于左右截石位3点、9点距肛缘1.5cm处进针。先在左侧刺入皮肤和外括约肌浅层，进入坐骨直肠窝，如针头遇阻力，说明针头已达到肛提肌，通过肛提肌时，针头有落空感即进入骨盆直肠间隙，然后退针缓缓注药，呈扇形注药20～25mL。再换针头及手套，以同样方法注射对侧，最后注射后侧，在肛门与尾骨之间刺入，沿骶骨曲进针。食指伸入直肠内引导针头进入直肠后间隙，注药15～20mL。以上3点1次注射总量不超过90mL。上述完毕后，再次消毒。用尖刀在肛门前、后距肛缘2～3cm处各作一纵行小切口，长约0.4～0.5cm。手指进入肛门作引导，用Doyen持柄弯针或弯成半圆形的长穿刺针，从后侧切口进针，通过肛门左侧括约肌外缘的皮下组织，到前方切口穿出，将20号银丝(或不锈钢丝，或尼龙条)穿过针孔(或穿过针芯)，退出弯针或穿刺针，引出银丝。按同法将银丝从前侧切口穿至后侧切口，使银丝在皮下呈环形。助手将食指放入肛门内，然后逐渐拉紧银丝两端，使肛门缩小至紧贴食指为度，在后侧切口处扭紧银丝。剪除多余的银丝，将银丝头端扭向尾处，埋入皮下组织。最后用丝线缝合前、后切口。敷料覆盖肛门，宽胶布或丁字带加压固定。术毕。
术后患者卧床休息，进无渣流质饮食，控制大便3～5d，5d后每晚口服液体石腊或润肠中药制剂，保持大便通畅。术后常规抗生素输液5～7d，切勿作剧烈活动和用力增加腹压，3个月内不做重体力劳动。
1.4治疗结果：
疗效评定标准[2]：
1)痊愈症状、体征消失，病灶彻底清除，伤口完全愈合。
2)显效症状、体征基本消失，病灶基本清除，伤口愈合。
3)有效症状、体征部分改善，伤口愈合不佳。
4)无效症状、体征无明显改善，伤口不愈合。
结果：本组32例中，出院时，痊愈28例，显效2例，有效2例。2006年对32例患者进行远期随访1～3年，获得随访的有28例(87.5﹪)，全部随诊患者均无直肠肛门狭窄、结肠功能紊乱、排便障碍、性功能减退等后遗症，其中痊愈25例(89.3﹪)，显效2例(7.1﹪)，有效1例(均为Ⅱ度脱垂患者)(3.6﹪)。
2.讨论
直肠脱垂属于肛肠科常见病及疑难病症,在肛肠疾病中发病率约为2﹪[3]。目前对直肠脱垂的发生机制有两种学说。一是滑动性疝学说[4]:认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝,在腹腔内脏的压迫下,盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂,将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内,最后经肛门脱出。二是肠套叠学说[5]:正常时直肠上端固定于骶骨岬附近,由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加,使此固定点受伤,则易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠,在腹内压增加等因素的持续作用下,套入直肠内的肠管逐渐增加,由于肠套叠及套叠复位的交替进行,致直肠侧韧带、肛提肌受损,肠套叠逐渐加重,最后经肛门脱出。
目前治疗Ⅲ度直肠脱垂有多种方式，仍以开腹悬吊固定、直肠骶骨缝合固定等术式为主，由于手术复杂、广泛剥离、组织损伤较重，所以并发症、后遗症较多，并有一定的死亡率。我们采用以消痔灵注射术结合肛门环缩术为主的综合治疗方法，操作简单、疗效好、取得了满意的效果。
注射术该疗法是将硬化剂注入直肠黏膜下、骨盆直肠间隙与直肠后间隙，产生无菌性炎症反应，使直肠黏膜与肌层、直肠与周围组织粘连固定。肛门环缩术缩小肛管,有助于整个提肌裂隙复原,增强括约肌关闭肛门的功能,以提高远期疗效。
通过几年的临床观察可知，本术式的特点是注射法与肛门环缩术相结合，手术创面较小，避免了肛门失禁和畸形，疗程短，不易复发，一次手术根治机率相对较高，对组织的损伤及肛门和直肠生理功能损伤较小，手术后患者痛苦相对较轻，恢复较快，痊愈时间缩短，愈后瘢痕少，无肛门失禁与狭窄等并发症，可以减少臀部及大腿部重要神经、血管的损伤，操作简便.安全可靠、根治率高、功能保护佳的优点，效果优于传统术式。故该术式值得在临床上推广。
参考文献
[1]痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(2006试行草案)[J].中国肛肠病杂志,2006,24(4):42-43.
[2]何永恒.实用肛肠外科手册[M].长沙:湖南科技出版社,2004:368.
[3]潘少骅.直肠脱垂的诊治近况[J].结直肠肛门外科,2007,13(3):203-204.
[4]RichardEK.Rectalprolapse[J].CurrProbSurg,2001,30(10):771-776.
[5]WuJS,FazioVW.Surgialinterventionforadultpatientswithrectalprolapse[J].CurrCastroenterolRep,2003,5(5):425-430.