孙浩淼(徐州市儿童医院感染科江苏徐州221006）
【摘要】手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染性疾病，以婴幼儿发病为主，临床以发热、手、足、口腔及臀部出现皮疹或疱疹为主要特征，重症病例可表现为神经系统受累和急性循环呼吸衰竭，3岁以下发病率高。手足口病分布广泛，无明显地区性，四季均可发病，以夏、秋季节多见。据文献报道[1]，重症手足口病有3次大的流行：1975年保加利亚、2006年马来西亚和2008年我国台湾地区。2014年安徽省阜阳市爆发手足口病流行，并出现一些合并脑炎、肺水肿和肺出血的手足口病，由于个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，因此积极治疗、正确护理，尤其是重症病例，这对降低手足口病病死率有重要意义。本文围绕“手足口病相关的诊治和护理进展”进行综述，旨在提高对该病的认识和防治及护理水平。
【关键词】小儿;手足口病;预防;控制;诊断;治疗;护理
[中图分类号]R6[文献标识码]B[文章编号]
手足口病(handfootandmouthdisease，HFMD)是一组由肠道病毒引起的发生于学龄前儿童，尤其是3岁以下儿童，临床上以手、足、口腔以及臀部皮肤出现水疱疹为特征的疾病。其病原体多为柯萨奇病毒，肠道病毒71型，埃可病毒等。其中尤以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型(EV71型)，最为常见。无论何种病毒感染，绝大多数患儿均能痊愈。但少数患儿可表现为严重的中枢神经系统损害，引起神经源性肺水肿、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹等，病情进展迅速，病死率高[2]。现就小儿手足口病的病原体的生物特性、流行的特点、临床特征、诊断与治疗、管理对策及护理方法介绍如下：
1病原体的生物特性、流行的特点、临床特征
1.1病原学
引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型;埃可病毒(ECHOviruses)和肠道病毒71型(EV71)，其中以EV71及CoxAl6型最为常见。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。
1.2暴发流行情况
手足口病流行于6月～9月，发病高峰期为7月上旬～8月中旬。发病年龄24天至17岁不等，其中6个月至3岁者占82.54%，农村患儿占80.68%。手足口病患儿均有典型皮疹及不同程度发热，持续1d～7d。多持续ld～5d，长者可达10d，平均5d;部分患儿出现头痛、头晕、呕吐、精神不振等症状，严重者抽搐，合并肢体麻木、病毒性脑炎、病毒性心肌炎。有少数死于脑炎、心肌炎。此病暴发流行面广而重，目前一般认为在流行期普服脊髓灰质炎病毒活疫苗，利用其在肠道内的干扰作用，可控制流行。夏秋季注意上呼吸道感染、腹泻病人诊治，有意识地进行呼吸道或消化道隔离，能减少发病率。
1.3临床特征
前期为发热、厌食、精神不振，1d～2d后出现皮疹，为手足口水疱，臀部下肢丘疹，口腔溃疡，特征为丘疹充实性，水疱为深在性。泡壁厚不易破裂，皮疹周围绕以红晕，皮疹一般局限，严重者可泛及全身[3]。所有年龄段的患儿都可能累及中枢神经，但以6个月至2岁儿童发生率最高，3岁以下小儿占70%,5岁以上儿童发病率与年龄成负相关，血清流行病学研究表明，新生儿由于带有母亲血清抗体，6个月以下因为从母体获得的抗体很少感染，而6岁以上的儿童发病率与一般人群发病率相同[4]。
2诊断和治疗与预后
2.1诊断
2.1.1诊断依据：①以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状;②部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎;③重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。
2.1.2临床诊断：医院医务人员在诊疗过程中，遇见患有疑似手足口病症状的患者，应做好诊断，对符合下列症状、体征的患者可诊断为临床诊断一般病例或重症病例，通过实验室检查检测到病毒或相关标志物的为确诊病例：①一般病例：急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少;口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。②重症病例：(1)有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。(2)手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。③确诊病例：在临床诊断病例的基础上，经实验室对患者疱疹液检测到EV71核酸检测阳性或从粪便标本中分离出EV71病毒或患者血清EV71IgM抗体检测阳性、EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性者可诊断为手足口病确诊病例。
2.2治疗及预后
实行轻、重、危三层治疗，严把诊断关、危重病人筛查关、抢救关。本病可服用维生素B、维生素C及清热解毒中草药或抗病毒药物，如板蓝根冲剂、温水擦浴等物理降温或给予安乃近滴鼻或口服退热剂等。有合并症的患儿可肌肉注射丙种球蛋白，发热患儿，有明显的咽腔充血、扁桃体及颈部淋巴结肿大、厌食、精神差。中毒症状重，给予抗病毒、抗感染补液支持治疗。皮肤丘疱疹，用阿昔洛韦软膏涂擦，一般预后良好。由于目前尚无安全、有效的疫苗预防EV71感染，且对EV71感染病人尚无特异、高效的抗病毒药物。主要是重要器官的保护和对症静脉注射丙种球蛋白。对临床可疑病例应及时进行病原学检测，帮助确诊、指导治疗以便改善病人的预后，同时能够早期进行流行病方面的监控及检疫隔离[5]。
3管理对策
3.1预检分诊
从病人在挂号之前进行一级预检分诊。由资深的护士进行初选，对符合手足口诊断的指定到手足口专科门诊，即进入二级预检分诊，经分诊护士再次筛选和健康宣教指导后，在手足口挂号处挂号，到手足口专科门诊就诊[6]。做好疫情监测，设专人负责确诊病例和疑似病例的统计，每班护士由医院传染病监测网及时报告新发病例[7]。
3.2消毒隔离
手足口病病房和隔离区以500mg/L，有效氯溶液擦地和喷洒消毒环境。500mg/L氯消毒剂擦拭或浸泡玩具、楼梯扶手等室内物品[8]，加强床边隔离;医护人员每检查1个患儿前后都用含氯消毒液擦手和听诊器头。护理操作做到一人一带、一支体温计，用后消毒[9]，尽量使用一次性用物。患儿的衣服、被褥暴晒6h[10]。本病为丙类传染病，要求24h内填写传染病报告卡。一旦确诊，立即按呼吸道及消化道隔离处理[11]。将患儿安置在空气流通、温度、湿度适宜的病房内，紫外线循环机定时消毒病房。对患儿和密切接触者隔离7d～10d，体温恢复正常、皮疹基本消退、水疱结痂脱落才能解除隔离[12]，勿滥用抗生素预防感染。否则可引起菌群失调，诱发新的医院感染。发现手足口病患儿应实施标准预防措施。严格管理传染源，住院患儿与普通患儿分开，在标准预防基础上实施接触隔离[13]。对出院患儿床单先用臭氧循环机消毒lh，再用1000mg/L有效氯消毒液进行擦拭后方可收治病人。
4护理
4.1发热的护理
若患儿精神不振、怕冷、寒战、肢端发凉、呼吸加快、面色发红等，应立即测量体温。对于高热的患儿采用温水擦拭、减少衣被等物理降温方法，室温应保持在20℃左右，温水擦浴水温以38℃为宜，用毛巾投水后拧干擦拭患儿全身。手足口病患儿体温在37.8℃～40℃。同定热型，少数患儿伴有畏寒、寒战[14]。发热期间，护士要加强体温监测，掌握体温动态，对体温在37.5C～38.5℃患儿，可给予散热、多喝温水、洗温水浴等物理降温，体温高于38.5℃的患儿，给予泰诺、托蒽等小儿退热药，有高热惊厥史的患儿，做好预防措施。降温后30min测量体温，了解降温效果，及时补充水分，鼓励患儿饮水。发热患儿卧床休息，低热者可酌情减少活动，注意口腔护理，退热期、出汗后要及时更换衣服，防止受凉。
4.2口腔护理
口腔侵犯率最高，90%以上患儿有口腔黏膜的损害，患儿会因口腔疼痛而拒食、流涎、哭闹不眠等。要保持口腔清洁，饭前饭后用生理盐水漱口，对不会漱口的患儿，可用棉棒蘸生理盐水轻轻地清洁门腔。可将维生素B2粉剂与双八面体蒙脱石散剂混合均匀直接涂于口腔糜烂部位。双八面体蒙脱石散剂对口腔溃疡的创面具有独特的覆盖能力，对减轻症状、促进创面的愈合具有独到之处，同时对病毒及多种细菌有较强的吸附作用，并将病毒细菌固定在黏膜表面。而后随唾液排出体外。从而避免口腔黏膜继续被病原体损伤，或涂鱼肝油，亦可口服维生素B、维生素C，辅以超声雾化吸入，以减轻疼痛，促使糜烂早日愈合，预防细菌继发感染[15]。
4.3皮肤护理
患儿皮肤可出现多发、甚至泛发的炎性丘疹、疱疹，加上出汗刺激。皮疹可因患儿搔抓而继发感染，而且抓破疱疹，疱液渗出会引起病毒的传播。因此，应每晚给患儿洗澡，并更换柔软的棉质内衣;洗澡时不用肥皂、沐浴露;剪短患儿的指、趾甲。穿长衣袖、长裤将手脚包住;对破溃处及时涂甲紫药液进行各种注射或贴胶布时要避开皮损处。必要时可给患儿戴棉质手套，内衣要宽松、透气。穿软底鞋，少走动，减轻皮肤破损，以免引起疼痛和继发感染。洗澡用温水即可，且水温不宜过高。手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0.5%碘伏。出汗后及时清洁皮肤，更换衣被，保持床单平整、清洁、无渣屑。加强臀部护理，预防红臀，向患儿及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素，如有感染可患处外用抗生素药膏。
4.4饮食护理
给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质，食温以偏温略凉为宜，不能过咸，以减少对口腔溃疡面的刺激，避免辛辣。对疼痛明显而拒食的患儿要适当给予静脉补液，进食前后用生理盐水或温开水漱口，因口腔黏膜有不同程度的水疱、溃疡伴疼痛会影响饮食。
4.5严密观察病情变化
注意对皮疹的观察及护理，出现异常情况，及时报告医生，并协助医生进行处理。15min～30min巡视病房1次，因患儿不能描述自觉症状，应注意观察患儿口周皮肤黏膜颜色;有无呼吸急促、咳嗽、咳痰、喘憋;听诊呼吸音、心音等。咳痰时观察痰液的色质，若出现红色泡沫样痰，立即通知医生。将患儿采取端坐位以减少静脉血液回流，给予低流量吸氧;同时遵医嘱应用药物，控制输液速度。国内亦有手足口病患儿死于脑干脑炎和暴发性心肌炎的报道[16]。因此，发现患儿有高热、剧烈头疼、呕吐、面色苍白、哭闹不安或嗜睡、与体温增高不成比例的心动过速，应增加卧床时间，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率及心律，同时做好急救准备[17]。少数重症病例(尤其3岁以下)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等，有可能在短时间内发展为危重病例，更应密切观察病情变化。
4.6心理护理
由于手、足、口疱疹的疼痛刺激以及陌生的病房环境，患儿容易产生紧张、恐惧心理，常哭闹不安，不接受治疗与护理。因此，态度要亲切、热情、和蔼，取得其信任，根据其心理特点，用音乐、网络等特殊语言。作为心理支持的辅助措施使患儿放松和愉悦，同时，稳定家长情绪，给予家长心理关怀和支持。完善家庭支持系统，不仅对治疗疾病具有重要作用，而且也有利于维护家属的心理健康，有助于患儿疾病的康复。此外，多鼓励、表扬患儿，耐心倾听，不斥责和惩罚;发生攻击或严重的对抗行为时，注意保护自己和他人，并移开容易破碎或可能对患儿造成伤害的物件，让其父母多陪伴身边。
4.7健康教育
告知家长本病不是终身免疫性传染病，可再次感染发病。流行期间，应少带儿童去人群聚集的公共场所;养成良好的卫生习惯，对儿童玩具、餐具、衣物、用品应经常消毒;注重孩子营养与休息，防止过度疲劳，降低机体抵抗力;避免与病人接触，与本病病人有过密切接触的应密切观察。如果出现以下情况之一，如高热不退、体温超过38.5℃，呼吸急促、精神差或头痛、呕吐、四肢无力(如突然走路不稳或跛行)，立即就诊[18]。
综上所述虽然手足口病在全球和我国是一种常见的传染病，本市与国内情况相似，时常有散发病例出现，但该病是可防的疾病，只要做到“勤洗手、吃熟食、喝开水、勤通风、晒太阳”，即养成个人良好卫生习惯，勤洗手;喝开水，不吃生水;吃烧熟煮透的食品，不吃污染的、生的或不洁食物;做到开窗通风;勤晒太阳，得病后应及时去医院就诊，是完全可以预防手足口病的发生。在对手足口病患儿给予积极治疗的基础上，实施有效的护理，争取家属的支持和配合，做好患儿及家属的健康教育，普及大众的预防、卫生知识，特别是手的卫生是提高手足口病防治效果的重要部分[19]。手足口病多数为轻症，可自愈，仅极少数发展为重症和危重症。尽管如此，危重症有着极高的病死率，应早期识别和处理重症病例。加强对重症病例的病情观察及并发症先兆症状的观察，及时给予处理与护理，从而降低病死率。2008年5月2日，卫生部决定将手足口病列为国家法定报告的丙类传染病重要性在贯彻预防为主、防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众;在开展手足口病防治上做到有法可依、有章可循、工作规范化;反映了党和政府本着以人为本，保护人民群众生命安全高度重视。徐州儿童医院承担了淮海经济区的手足口病重症病例和危重症病例集中定点收治任务，我院发现并诊断该病后及时按照网络直报要求做好手足口病的网络直报，多年来对手足口病防治纳入法制化管理实践使徐州市手足口病防治工作做到了有法可依、有章可循，促进了工作规范和落实，有效地保护了本市市民的身体健康。
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收稿日期：2015-11-11