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【摘要】淋巴示踪技术早已在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中广泛应用。目前用于淋巴示踪技术的示踪剂已从第一代以亚甲蓝为代表、第二代以活性碳为代表的示踪剂发展到目前以纳米碳为代表的第三代示踪剂。目前已知纳米碳在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检（SLNB）中具有操作简便、特异性强、染色持续时间长等诸多特点。其作为第三代淋巴示踪剂已在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中广泛应用，并相对于前两代示踪剂取得了较好的使用效果，在提高阳性淋巴结检出率、优化手术、减少术中创伤及术后并发症等方面有重要意义。
【关键词】纳米碳；示踪剂；乳腺癌；前哨淋巴结活检
【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）33-0010-03
纳米碳作为一种新兴示踪剂，进一步推动了淋巴示踪技术的发展。纳米碳示踪剂以纳米碳颗粒混悬液的形式存在，混悬液中的纳米碳团粒直径约为150nm[1]。毛细血管内皮细胞间隙为30～50nm，其基底膜相对完整，故纳米碳团粒很难通过毛细血管而进入血液循环系统。而毛细淋巴管的内皮细胞间隙达100～500nm，且其基底膜相对不完整，故纳米碳团粒更易通过毛细淋巴管而进入淋巴循环系统，并被其中的巨噬细胞吞噬，集聚在淋巴结中而将淋巴结黑染，进而实现示踪淋巴结的目的。现就目前纳米碳在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的应用进展进行阐述。
1.纳米碳示踪剂在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的特点
1.1纳米碳示踪剂在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的优点
ChenSL[2]等阐述自从1990年前哨淋巴结活检技术作为一项外科微创技术应用于黑色素瘤淋巴结转移的诊断以来，前哨淋巴结活检技术就开始被广泛应用。包括在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的应用。其中应用于该技术的示踪剂已发展到第三代纳米碳。该示踪剂较前两代示踪剂有更多的特点。管海涛[3]等通过一项研究证实采用纳米碳混悬注射液作为淋巴结示踪剂应用于乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检具有简便、易行、可靠的优点，可用于临床实践。陈志梅等[4]在通过不同注射方法用纳米碳示踪乳腺癌前哨淋巴结过程中发现乳晕周围多点注射与肿瘤组织周围多点注射两种注射方法均能达到理想的效果,而乳晕皮下注射法的操作更为简便,值得推广应用。刘晓燕[5]通过纳米碳和亚甲蓝染色法在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的临床对比研究发现纳米碳和亚甲蓝均是一个操作简便，安全无毒、淋巴染色效果良好、性能稳定的淋巴示踪剂，临床上可广泛使用。屠俊浩[6]等分别采用纳米碳悬浊液和亚甲蓝+核素作为SLNB的示踪剂进行试验研究，结果得出纳米碳悬浊液可作为新型的SLNB示踪剂,可以达到不亚于亚甲蓝与放射性核素联合示踪的效果。颜博[7]等通过一项研究证实应用纳米碳混悬注射液行前哨淋巴结活检可以准确预测早期乳腺癌患者的淋巴结状态，且效果不受患者临床分期、年龄、原发肿瘤部位、注射部位的影响。宋海彬等[8]将纳米碳混悬液作为乳腺癌前哨淋巴结的示踪剂，其研究结果表明，应用纳米碳混悬液示踪淋巴结效果非常明显，并且可以不受乳腺癌临床分期、原发肿瘤的位置、患者的年龄及纳米碳混悬液注射部位的影响。孔之华[9]等在探讨亚甲蓝与纳米碳2种不同示踪剂应用于乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的临床价值中得出纳米碳示踪剂具有染色效果极好，辨识度较高，利于术者对淋巴结进行观察，找出前哨淋巴结，缩短其时间的特点。陈树环[10]等在相关研究中得出纳米碳的起始示踪时间短于亚甲蓝，示踪剂持续时间长于亚甲蓝。在多项相关研究[11-13]中都证明使用纳米碳作为淋巴示踪剂可以提高手术中淋巴结，尤其是微小淋巴结的检获量；也有纳米碳与亚甲蓝染色法行乳腺癌前哨淋巴结活检的成功率无明显差异的阐述[14-15]，有待进一步研究分析。王宗洪[16]在相关研究中得出用纳米碳行SLNB与亚甲蓝比较，手术可操作性更好的结论。高伟[17]等通过研究纳米碳示踪剂在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的应用发现纳米碳混悬液作为示踪剂能够达到良好的淋巴结示踪效果，能够准确判定腋窝分期，指导选择性的腋窝淋巴结清扫，从而减少术后并发症的发生。丁红华[18]在研究纳米碳示踪对乳腺癌改良根治术后皮下积液皮瓣坏死的防治中得出纳米碳示踪应用于乳腺癌改良根治术对预防术后皮下积液所致的切口愈合不良、皮瓣坏死具有良好效果，值得推广。谢锡驹[19]等在探讨纳米碳混悬注射液（卡纳琳）淋巴示踪剂在上肢淋巴定位显影辅助乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用价值中得出卡纳琳是上肢淋巴定位显影的理想染料，上肢淋巴定位显影能有效区分乳腺癌腋窝淋巴清扫术中的上肢回流淋巴结，预防上肢水肿的发生。综上所述，纳米碳相对于前两代示踪剂具有操作简便、特异性强、染色持续时间长等诸多特点，在提高阳性淋巴结检出率、优化手术、减少术中创伤及术后并发症等方面有重要意义。
1.2纳米碳示踪剂在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的不足
纳米碳在临床中虽广泛应用，可还不是最常用的，最主要的原因在于其价格昂贵，在国内只有重庆莱美药业股份有限公司生产的商品名为卡纳琳的纳米碳混悬液，普通药店一盒卡纳琳的价格在1500～3000元不等，这在一定程度上限制了其推广应用。
此外，其在新辅助化疗后SLNB中的应用仍存在争议。Khan等[20]研究了新辅助化疗前SLNB阳性患者再次行SLNB的情况，其再次检出率为97%，假阴性率为4.5%。Newman等[21]对53例新辅助化疗前细针活检或SLNB阳性的患者在他们新辅助化疗后再次行SLNB，结果有17例（32%）无病灶残留，再次SLNB的检出率和假阴性率分别为98%和8%，和未行新辅助化疗的检出率和假阴性率基本一致。然美国外科肿瘤学会(ACOSOG）Z1071试验评估了2次或2次以上的SLNB的假阴性率[22]。在本研究中总共纳入了756例受试者。其中阳性淋巴结患者有663例，化疗后接受了SLNB手术和ALND手术的有649例。其中有46例受试者（7.1%）前哨淋巴结无法鉴别，有78例受试者（12.0%）只进行了一次SLNB术，其余525例受试者进行了2次或2次以上的SLNB术，215例受试者的腋窝淋巴结病理检测呈阴性，病理学淋巴结完全应答率为41.0%。有39例受试者经2次或2次以上的SLNB未找到癌灶，但通过ALND发现阳性淋巴结，其假阴性率为12.6%。假阴性率过高。由于纳米碳示踪剂在新辅助化疗后SLNB中的应用的假阴性率问题，其在此方面的使用仍有待进一步探讨。
2.展望
2.1纳米碳示踪剂在乳腺癌腋窝前哨淋巴结示踪方面有很多优势，随着经济与科学的发展，将来势必会更多的应用于临床。其在对提高阳性淋巴结检出率、优化手术、减少术中创伤及术后并发症等方面有重要意义。并且其具有操作简便、特异性强、染色持续时间长等诸多特点。
2.2此外，纳米碳示踪剂在胃癌和结直肠癌手术中也将被更加广泛应用。相关文献报道，纳米碳示踪剂不仅能提高胃癌和结直肠癌手术中淋巴结检获率，特别是微小淋巴结检获率，而且还能正确指导清扫范围，合理制定手术方案和术后辅助治疗方案，优化手术。纳米碳示踪剂在甲状腺癌手术中也有较广泛应用，相关文献报道，在甲状腺癌根治术中应用纳米碳淋巴示踪技术能减少术中损伤和误切甲状旁腺的可能性，并能明显降低术后甲状旁腺功能低下的几率。
2.3纳米碳也可作为药物载体，今后也将在载药方面被更加广泛使用。其低细胞毒性，对维持淋巴结局部药物的有效浓度有重要作用。相关文献报道，可以纳米碳作为载体的化疗药种类很多，特别是小分子脂溶性药物，如阿霉素、氨甲喋呤、吉西他滨等[23]，研究较成熟且在临床上广泛用于混合纳米碳进行化疗的药物有5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、丝裂霉素等，临床研究结果显示通过纳米碳吸附化疗药物靶向化疗能提高化疗药物的疗效。
2.4此外，纳米碳复合材料今后可能将被用于人体抗肿瘤治疗。据《自然—通讯》报道，中科院高能物理研究所国家纳米科学中心纳米生物效应与安全性重点实验室和中国科学技术大学生命学院合作，研究发现金属富勒醇Gd@C82(OH)22碳纳米材料可高效抑制三阴性乳腺癌干细胞的自我更新能力，Gd@C82(OH)22通过调控肿瘤微环境阻断细胞从上皮样(EMT)到间质样(MET)的转换，实现高效清除肿瘤干细胞，最终达到终止肿瘤发生和转移的效果。这给预后相对较差的三阴性乳腺癌患者在治疗上带来了希望。
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