方徐生1仲维周1张春旭2（1江苏省沭阳县协和医院江苏宿迁223600）（2江苏省沭阳县仁慈医院江苏宿迁223600）
【摘要】目的探讨腹腔镜下子宫手术的并发症及其发生原因，并提出防治方法。方法对我院528例子宫手术的临床资料以及出现手术并发症的相关因素进行回顾性分析。结果528例子宫手术中在术后出现严重并发症23例，严重并发症的发生率为4.36％。其它并发症65例，占12.31%。并发症中需术中手术处理的5例,开腹处理的1例,再次腹腔镜治疗1例。结论子宫过大（或肌瘤体积大）、子宫内膜异位症、盆腔炎症或手术导致粘连等增加手术难度，这类病并发症的发生率比较高。腹腔镜虽为微创手术,依然存在严重并发症。手术操作不熟练、切口清洗消毒不彻底、视野暴露困难、盆腹腔粘连、盲目钳夹电凝止血，是造成手术并发症的关键因素。所以，腹腔镜下子宫手术并发症与器械、手术难度及手术医师技术水平等有关，提高手术技术，避免过度自信，正规进行手术操作训练及正确的术前评估是减少腹腔镜下子宫切除术并发症的发生关键。积极预防可降低其发生率。
【关键词】腹腔镜子宫手术并发症
近年来迅速发展的腹腔镜手术使得过去经典的腹式子宫切除术逐渐转向“微创”的腹腔镜手术。腹腔镜下子宫手术由于其微创，与传统开腹手术相比，手术切口小、出血少、痛苦少，便于护理、术后并发症少、恢复快、住院时间短及治疗效果确切等优点，在妇科子宫手术式中日益得到广泛应用。随着腹腔镜技术的发展，手术难度随之增加，手术并发症时有发生，现将我院2006年03月至2012年09月528例腹腔镜下子宫手术病人临床资料及严重并发症的相关因素进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者528例，年龄33～75岁，平均43.6岁，平均手术时间98min，平均出血量120ml，平均住院5.8天。节育环异位取出2例，子宫肌瘤剔除128例(其中子宫增大如孕10～15周者49例，包括阔韧带肌瘤10例、宫颈肌瘤8例），子宫腺肌瘤挖除1例，单纯子宫切除28例，子宫腺肌症39例(盆腔内均有不同程度的粘连)，子宫内膜息肉及不典型增生13例，子宫内膜癌Ⅰ期1例，宫颈息肉及不典型增生6例，宫颈原位癌2例，合并输卵管炎或囊肿者218例，合并卵巢囊肿者92例，其中4例为双侧卵巢巧克力囊肿。病理报告均与临床诊断相符。子宫合并附件手术308例，有腹部手术史者208例(包括剖宫产78例、附件手术56例、阑尾手术及子宫肌瘤剔除术36例)，其余均有足月阴道分娩史。合并阴道前后壁修补5例，同时行LC2例，阑尾切除1例。
1.2方法采用AESCUAP电视摄像系统、腹腔镜、气腹机、电凝（单极和双极）及电切设备。采用硬腰联合或全身麻醉。体位：全部采用膀胱截石臀高头低位，经阴道放置举宫器以操纵子宫。手术步骤：选择脐轮部（或脐与剑突之间）及左、右下腹部麦氏点及反麦氏点位置为常规穿刺部位（如有较难操作的，则在左下腹与脐轮部穿刺部位之间偏外上方再取一穿刺孔），气腹针在脐孔部切口处穿刺注入CO2气体3L，使腹内压达12～14mmHg后，即气腹形成后经脐孔插入10mmTrocar，置入腹腔镜，在荧屏监视下，再于下腹两侧相当于麦氏点及反麦氏点水平各进一5mmTrocar，进器械操作，在腹腔镜下找到节育环和剔除子宫肌瘤或分次钳夹、电凝并剪断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带（如要切除一侧附件，则暴露该侧骨盆漏斗韧带，沿近卵巢端先做好电凝防护，再电凝切断），分离阔韧带前后叶并暴露两侧子宫动静脉，LSH术[从阴道置入举宫器，单极电凝钩分离子宫膀胱反折腹膜，稍微下推膀胱，分离阔韧前后叶暴露子宫动静脉，用1-0可吸收线制的套圈套扎宫颈管峡部，取出举宫器，收紧套圈，再重复套扎2次（或双极电凝之）后用子宫旋切器于宫颈峡部（即套扎圈上部或双极电凝子宫血管的平面上）旋切子宫后取出。创面修整后可用1-0可吸收线行“8”字缝合膀胱返折腹膜和宫颈后壁腹膜。CISH术[经阴道置入5mm子宫导引杆，穿透宫底，旋切颈管内膜及子宫内膜至宫底浆膜层内（不穿透），导引杆操纵子宫，按腹腔镜下子宫次全切除术步骤至子宫血管后下推膀胱1cm，套圈套扎宫颈峡部，暂不收紧，阴道内子宫旋切器旋切子宫至浆膜层外并从阴道取出的同时收紧宫颈峡部的套圈并打结，再次套扎宫颈峡部并打结，子宫旋切器切除宫体组织。宫颈外鞘残端再次套扎加固。经阴道缝合宫颈外鞘残腔止血。LAVH术（环形切开宫颈穹窿部粘连，上推膀胱，进入腹腔，向后推开直肠，剪开子宫直肠反折腹膜，钳夹骶主韧带，切断，7号线线缝扎并留线，钳夹切断子宫血管，双重缝扎，取出子宫。如不保留附件时则以同样方法处理骨盆漏斗韧带；如有卵巢囊肿则先行卵巢囊肿剥除或行卵巢部分切除）。遇有粘连时，则先钝锐性分离粘连，游离出子宫。剪开膀胱子宫反折腹膜，钝性下推膀胱，其余部分则行阴道操作。若子宫体积大取出困难时，可用剪刀将子宫剖开，分两半取出或分块取出或剔除肌瘤后取出。两侧与骶主韧带留线对扎，完成上述步骤后重建气腹，再用腹腔镜检查盆腔各残端，无出血，用1-0号可吸收线连续或锁边缝合阴道残端，冲洗盆腔，手术结束。
2结果
2.1并发症发生概况528例妇科腹腔镜子宫切除术并发症发生率16.67%，发生严重并发症23例（并发症包括肠道损伤1例，膀胱损伤2例，输尿管阴道瘘2例，内出血2例，下肢深静脉血栓形成1例，盆腔脓肿1例，膈下脓肿1例，腹壁穿刺孔出血5例，切口疝1例，术后阴道残端出血7例），严重并发症的发生率为4.36％。其它并发症65例（肩痛与两肋胀痛45例，皮下气肿15例，皮下瘀血3例，脐部切口裂开2例），占12.31%。并发症中需术中手术处理的5例,开腹处理的1例,再次腹腔镜治疗1例。
2.2并发症的处理⑴肠管损伤，为发生在开展妇科腹腔镜手术的初期，术中发现为电灼伤后，立即予小圆针细丝线间断缝合，并加强之；⑵膀胱损伤，均有下腹部手术史，1例为20年前行双侧输卵管结扎术，在术中发现膀胱损伤后即用可吸收线行“8”字缝合修补术，术后保留导尿一周以上，痊愈出院。另1例为19年前行子宫下段剖宫产术，又于18年前再次行剖宫产+双偶输卵管结扎术，盆腔粘连严重，行锐性分离和电凝止血后发现膀胱损伤，随即用可吸收线行“8”字缝合修补术，术后保留导尿一周，在拔除导尿管8天后，阴道有大量色清液体流出，考虑“膀胱阴道瘘”，给予抗议炎治疗，3月后行膀胱瘘口切除并修补膀胱，保留导尿10日后痊愈。⑶输尿管瘘，均有下腹部手术史，1例为左输尿管下段瘘，于术后第2日出现全身皮肤散在红色疹子，瘙痒明显（开始认为是药物过敏），第3日加重伴发热，第4日出现大片红疹凸出皮肤表面，阴阜及大小阴唇水肿明显，第8天腹胀明显，第13天才出现大量盆腔积液，证实为左输尿管下段瘘转泌尿外科，经肾盂造影诊断为“左输尿管下段瘘”，分别在1个多月后行左输尿管吻合术，未愈合后又形成左髂窝脓肿而在4月后行切开引流术（术中经膀胱逆行置入竹节管，左输尿管下段坏死，竹节管外露，近端输尿管未探及），一周后在超声引导下行左肾穿刺造瘘，4月后又行输尿管再植术而痊愈。另1例还有慢性盆腔炎病史，在术后11天出现阴道大量流色清液体，每日约1500ml，考虑输尿管下段瘘，行肾盂造影示右侧输尿管下段造影剂外溢，诊断为“右侧输尿管下段瘘”，遂放输尿管支架后自愈。⑷内出血，其中1例为行CISH术后宫颈残端套扎线滑脱致出血而行紧急开腹止血。1例子宫切除术后创面出血形成盆腔血肿，经保守治疗后痊愈。⑸下肢深静脉血栓形成，其原发病为中老年妇女盆腔肿瘤患者，辅助诊断方法以彩色多普勒血流显像和静脉造影为最佳，治疗采用肝素、拜阿司匹林片、低分子右旋糖酐、复发丹参等，取得较好效果而痊愈出院。⑹盆腔脓肿，为子宫肌瘤剔除的患者在术后第10天出现下腹胀痛伴发热，体温达39.0℃，B超检查发现子宫后方有一直径约6.0×5.2cm无回声包块，行阴道后穹隆穿刺，抽出脓性有臭味液体，予冲洗脓腔、大剂量抗菌素抗感染等治疗后康复。⑺膈下脓肿。为老年患者，因急腹症入院，腹腔镜探查见盆腹腔大量脓液，宫体后壁近宫底年有一约1cm破口向盆腔内溢出脓液，诊断为“子宫积脓穿孔”，遂行修补术，吸净脓液后反复冲洗，盆腔置引渡流管。一周后出现膈下脓肿，行穿刺置管注药引流，抗炎等治疗，病情稳定后行LAVH，痊愈出院。⑻腹壁穿刺孔出血，考虑是由于穿刺引起的腹壁血管损伤，占0.95%。有3例发生在脐部套管针穿刺时出血，1例为左下腹另一个10mm穿刺孔出血，1例为右下腹穿刺孔出血，其中2例经套管针压迫血止，2例经套管针压迫后出血不止给予全层缝合腹壁，另一例为右下腹穿刺孔出血经套管针压迫后术中无出血，缝合腹膜切口返回病房后出血不止，给予切口加纱布垫及腹部腹带加压包扎后血止。⑼切口疝。为手术时脐轮部切口缝合不当引起，于术后1月来院就诊，在门诊行局麻下脐轮部切口疝修补术，予切口加压包扎，及时换药，8天后痊愈。⑽肩痛与两肋胀痛，多为双侧肩痛，32例右侧肩痛明显。38为两肋胀痛，因腹腔镜下子宫切除术后多数放置腹腔引流管，且术后常规低流量吸氧，肩痛1～2天内均自行缓解，个别身材偏瘦患者反应较强的，予以头高臀高胸低位，无需特殊处理。⑾皮下气肿，大部分患者多自行吸收，少部分患者行穿刺抽气后2～3d气肿消失。皮下血肿3例，占0.57%。未予处理，均待其自行吸收；⑿脐部切口裂开，2例为脐部穿刺孔脂肪液化及缝合丝线刺激，导致脐轮部切口裂开，给予切口换药并理疗，7～10天均痊愈。⒀术后阴道残端出血，均为术后14～35天内出现阴道残端的迟发性出血，其中3例为阴道少量而多次出血，给予抗炎及局部应用云南白药粉剂后血止。另4例出血相对较多，一次出血量约50～200ml，行阴道检查时见残端缝线松脱、创面有活动性出血，其中1例为术后18天出现流血量约200ml急来院，检查见阴道残端有一小血管呈活动性出血，遂于静脉麻醉下用电刀电凝止血；余3例均再次入院后给予云南白药粉剂局部上药、阴道纱布卷填塞压迫、抗炎及应用止血药物治疗后血止，随访半年均未发现异常。
3讨论
3.1腹腔镜辅助阴式子宫切除术在临床属于微创手术的一种，由于妇科腹腔镜手术具有优越性，具有快捷、安全、预后较好的优势[1]，使手术适应症不断被扩大，根据手术难度，冷金花等[2]把腹腔镜手术常分为Ⅳ类。Ⅰ类：诊断性腹腔镜;Ⅱ类：轻度粘连分离，早期子宫内膜异位症的处理，卵巢囊肿穿刺，输卵管结扎等;Ⅲ类：异位妊娠，卵巢囊肿，盆腔炎等的处理;Ⅳ类：CISH、LAVH(腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术)、子宫肌瘤剔除等。腹腔镜下子宫手术属于Ⅳ类手术，手术越复杂并发症越高[3]。妇科腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术过程中盆腹腔器官的直接损伤以及由于腹腔镜手术操作中间接引起的一系列并发症如麻醉、气腹形成、切口疝等[4]。张颖报道，腹腔镜手术严重并发症发生率为1.53%。jansenfw报道，腹腔镜下子宫手术并发症率为1.8%～3.0%，中转开腹率为0.3%～1.6%，以LAVH的并发症发生率最高，达9.4%～16.6%，中转开腹率为3.2%～4.2%。我国冷金花报道腹腔镜手术并发症发生率为1.3%[2]，LAVH并发症发生率为6.8%[5]。杜敏等报道严重并发症发生率1.09%。冯静等报道LAVH中泌尿系损伤发生率2.37%，肠道损伤发生率0.39%。本组严重并发症的发生率为4.17％，其它并发症率为12.31%，总的并发症发生率16.48%。
3.2腹腔镜子宫手术并发症的相关因素
并发症的发生与否，包括开放手术与手术难度呈正相关，分类高的手术，并发症的发生率也明显增高。在本组并发症中，1例肠管损伤者因子宫增大如孕4月大小，并有下腹部手术史，合并盆腔粘连。膀胱损伤2例者既往均有下腹手术及盆腔炎病史，1例因炎症导致膀胱充血水肿，分离不当造成膀胱损伤；1例因粘连严重在分离膀胱子宫返折腹膜时用电凝钩不慎损伤膀胱。输尿管阴道瘘2例均发生在LAVH患者，是在用单极电凝钳电凝止血时热灼伤输尿管。内出血2例的患者中1例为行CISH术后宫颈残端套扎线滑脱致出血，与术者操作电切时切除宫颈组织过多有关；另1例为术中对有出血点检查不仔细引起。下肢深静脉血栓形成1例，其原发病为中老年妇女盆腔肿瘤患者，术后未用活血化瘀药物及拒不下床活动所致。盆腔脓肿1例与术中止血不彻底有关。其余的均无明显相关因素，多为初学者手术，与手术者对器械熟悉程度和经验相关。并发症的发生可能与手术适应症的选择、盆腔粘连情况、术者经验及术后的管理等因素有关。
3.3腹腔镜子宫手术并发症的防治方法
3.3.1盆腔脏器损伤腹部手术史和重度子宫内膜异位症引起的严重粘连及应用电能源手术不当等都是肠道损伤的主要原因。肠管热损伤导致肠穿孔,出现症状的时间比术时直接机械性肠穿孔晚，为4～5d。如果在术后出现不能解释的腹膜炎症状、白细胞升高等临床表现时,应考虑“肠道损伤”的可能。一旦诊断肠道损伤需及时手术探查,不能保守治疗，切忌侥幸等待，否则易引发感染性休克,甚至于增加续发或更严重的并发症的发生概率,后果不堪设想。膀胱损伤易发生在曾行子宫下段剖宫产术的患者,由于腹膜反折处形成的瘢痕,致使膀胱上移，在分离腹膜反折时极容易发生膀胱损伤，在术中观察流出尿液的颜色及尿袋中有无充气即可初步判断,或经导尿管注入美蓝液检查亦可确诊,在腹腔镜下用3-0可吸收线“8”字全层缝合穿孔处,术后留置导尿管7d以上。本组2例输尿管瘘均为使用单极电凝分粘或止血时的热传导性损伤，应引起重视，手术时要注意解剖层次，盆腔粘连导致引起输尿管解剖位置改变，电凝过程中易致热损伤，因此分离时以双极电凝及锐性分离安全。输尿管热损伤一般在术中很难发现,多在术后一段时间(10d左右)才发生输尿管瘘[6],并出现相应的临床症状和体征。诊断需要根据患者的临床表现,请泌尿科专家会诊,并结合静脉肾盂造影等手段确诊。如果损伤部位瘘孔较小,可先行放支架保守治疗进行观察。如果保守治疗无效,应在局部炎症消退后及时行手术修补瘘孔或吻合术。当术中出现损伤性并发症，如严重危及患者生命，应立即改行开腹手术。损伤性并发症出现后是否术中改行开腹手术，我们认为应视损伤程度和术者镜下操作的技能、熟练程度来决定[7]。
3.3.2出血与感染穿刺腹壁时要在荧屏监视下尽量避开腹壁血管，以减少穿刺孔出血；如为盆腔内即刻型出血者应找到出血部位，行电凝止血(双极较好)或缝合止血，当发生盆、腹腔大血管损伤或止血困难时应果断及时中转开腹。对术后发生的迟发性出血者,要根据出血原因、出血量和可能出血的部位决定是否手术。本组2例出血患者均系术后发生腹腔内出血,可能与血栓脱落、术中止血不彻底、气腹压力解除以及套扎线松脱等有关。术中血肿术后可导致脓肿形成。本组1例盆腔脓肿及术后阴道残端出血7例，均系初学者手术，可能也与此有关。
3.3.3切口疝及裂开本组发生1例切口疝和2例切口裂开，考虑与术前皮肤及脐孔清洁不彻底，消毒不严格；术中无菌操作观念不强，手术器械应用前清洗不彻底，导致过多残留的醛类消毒剂。另外腹壁肥胖发生切口液化，切口只缝合了皮下脂肪而没按层次缝合。因此术前器械要消毒彻底，冲洗干净；术中皮肤清洁、消毒要彻底；时刻有无菌观念。切口缝合时脐部切口不应只缝合皮下脂肪和皮肤，而应该把腹膜和鞘先缝合。
3.3.4下肢深静脉形成本组1例为中老年盆腔肿瘤血液粘滞性高的患者，术后嘱其及早下床和多下床活动，因天气寒冷未下床活动，同时又未使用活血化瘀及防止血小板聚集等药物，于术后第5d出现左下肢肿胀、疼痛，考虑下肢深静脉形成，遂行下肢血管彩超证实诊断。对于中老年盆腔肿瘤血液粘滞性高的患者，术后常规使用活血化瘀及防止血小板聚集等药物，并嘱其早下床和多下床活动。
3.3.5肩痛与两肋胀痛以右肩部疼痛为多，吸气时加重，多发生于术后1～2d，一般3～5d自然消失。是由于头低足高的手术体位使腹腔内液体及残余CO2气体聚集于上腹部，再加上CO2气体压力过高及术后腹腔内残留的CO2刺激了膈肌及膈神经所致。据李全福报道，不同的手术体位对术后肩背部酸痛的影响是不同的，头低足高患者术后肩痛发生率较高，且恢复时间较长。因腹腔镜下子宫切除术后多数放置腹腔引流管，且术后常规低流量吸氧，肩痛1～2天内均自行缓解，个别身材偏瘦患者反应较强的，予以头高臀高胸低位，或膝胸卧位，可辅以按摩、理疗等处理。所以，腹腔镜手术时形成气腹压力不能过高。
3.3.6皮下、大网膜及腹膜后气肿皮下气肿多为脐孔切口处穿刺套管穿入腹膜外间隙，多见于肥胖患者、穿刺孔过大，穿刺套管与腹膜紧密度差，腹内二氧化碳经穿刺套管周围裂隙进入皮下，穿刺套管反复穿刺，但套管偏离前次穿刺部位，在腹膜造成侧孔，二氧化碳气体经腹膜侧孔进入皮下，腹腔二氧化碳压力过高，超过15mmHg,手术时间过长。本组中有6例因患者肥胖皮下脂肪较厚，形成气腹时用刺长10cmVeress针穿行脐部切口穿刺针全部进入切口，但针尖未进入腹腔,针尖仍位于腹膜脂肪层,注气时误以为进入腹腔而造成腹膜前气肿。另有患者年龄偏大，有多产史，腹壁松弛，腹腔镜子宫全切手术时间较长,易致CO2气体通过腹壁穿刺点进入皮下致气肿。因此，提高手术操作，减少发生率。如术中发现有少量气体进入皮下、大网膜及腹膜后，可经降低气腹压力，局部挤压处理后多可好转；若量多，则需在无血管区穿刺并挤压出气体，并立即予以吸氧，氧流量为2～3L/min，术后继予吸氧达6h以上。另外，皮肤切口不宜过大，同时应尽量避免Trocar反复进出穿刺点。还可采用螺旋形Trocar来增大其与腹壁穿刺口的摩擦力，尽量减小手术器械出入Trocar时的摩擦力，从而尽可能减少气肿的发生。
笔者的经验是：（1）要具备性能优良的腹腔镜器械和设备；（2）需重视妇科医师腹腔镜手术技能的培训，不断提高技术水平和责任心；（3）对腹腔镜手术难度较高的病例,事先要有充分的估计，即正确、合理地选择适应症；（4）及时、必要的中转开腹，中转开腹并非意味着手术失败;（5）及时发现，并正确处理并发症。
参考文献
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