北京大学国际医院北京昌平102206
【摘要】目的通过探讨腹膜透析出口联合隧道感染患者的发生原因，治疗方法及护理对策等，来减少此并发症的发生及避免其导致的严重后果。方法收治腹膜透析导管出口联合隧道感染患者1例，通过严格消毒隔离、根据药敏结果合理使用抗生素、加强局部换药及局部理疗、加强相关知识再培训等措施有效控制该并发症。结果该患者通过有效护理于34天后并发症有效控制后出院。结论腹膜透析导管出口及隧道感染是腹膜透析相关并发症中常见感染性并发症之一，也是拔除导管的常见原因，当患者已发生出口及隧道感染时，可通过加强换药、局部理疗、适当应用抗生素及再教育等措施，有效避免进一步发展为腹膜炎及拔管风险。
【关键词】腹膜透析；出口及隧道感染；护理
[中图分类号]R488[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2015）11-247-01
腹膜透析是终末期肾衰竭患者肾功能替代治疗的主要方法之一。隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，其临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等[1]。出口感染和隧道感染是腹膜透析相关感染的常见并发症之一，也是导致腹膜炎甚至腹透失败的常见原因之一[2]。2013年10月11日收治一例腹膜透析出口联合隧道感染后局部应用抗生素加理疗治疗隧道感染患者，现将护理报告如下。
病例介绍
患者女，46岁，本科，辽宁省人，因“发现尿检异常12年，血肌酐升高11年，腹膜透析2年，腹膜透析隧道口有包块伴脓性分泌物2个月入院”。主要诊断：1.慢性肾功能不全（CKD5期）；肾性贫血；肾性高血压。2.导管出口联合隧道感染。患者自诉因活动后牵拉腹透导管，继之出现出口处皮肤发红伴少量血性分泌物及痒感，未予重视，予碘伏消毒、莫匹罗星软膏涂抹后无菌敷料保护，之后未加强换药，因瘙痒经常徒手搔抓出口周围皮肤，直至隧道口有脓性分泌物伴有压痛，方联系我中心住院治疗。
治疗方法与转归：入院后患者腹膜透析导管隧道口处有一2.5x2.5cm包块，质软，可见少量渗液，未见渗血，出口及隧道口红肿、压痛，腹部平软，无压痛及反跳痛，体温正常，透析液清亮，隧道超声提示有6.6x1.3cm低回声区，留取脓性分泌物涂片可见革兰氏阳性球菌大量，革兰氏阴性杆菌少量，分泌物查需氧菌体液培养为革兰氏阳性杆菌，诊断出口联合隧道感染，排除腹膜炎，给予1.5%腹膜透析液4次/日，纠正贫血、降压、头孢哌酮钠舒巴坦钠及头孢呋辛钠静滴，局部予碘伏消毒、生理盐水清洗、庆大霉素砂条填塞及莫匹罗星软膏涂抹，同时结合局部微波及超短波理疗控制炎症。共住院治疗34天，之后包块逐渐缩小，多次复查细菌涂片及分泌物培养未见细菌生长，于2013年11月14日出院，之后每月定期电话随访患者居家治疗情况，出口及隧道口每日碘伏棉签消毒、生理盐水清洗、莫匹罗星软膏涂抹，炎症逐渐控制，无红肿、压痛、异常分泌物等发生。连续随访2年患者出口处及隧道均为再发生感染。
护理
严格执行消毒隔离措施，控制传播途径：予单人房间隔离治疗，床旁配备洗手液，医务人员对该患者进行体格检查、治疗及各项护理操作前后认真洗手、戴口罩，病房每日通风2次，每次大于30分钟，每日房间紫外线消毒＞30分钟/次。
出口处及隧道感染的处理：观察和评估出口处及隧道情况，即“一看二按三挤压”，轻提导管，观察出口处周围的皮肤颜色，查看包块大小，用手指按压隧道及出口处皮肤有无压痛，用无菌干棉签沿隧道方向由内向外碾压排脓，观察脓性分泌物颜色、气味等，用碘伏棉签以出口处为圆心，由内向外环形擦洗，然后用生理盐水冲洗，再抽取庆大霉素8wu沿隧道做局部注射及浸润纱布条填塞引流隧道口，最后用莫匹罗星软膏涂抹出口处，坚持每日换药两次：9am、6pm。与张宛哲等人的相关研究报道[3]一致。
微波及超短波理疗：微波作用于人体组织可产生微波热效应，微波理疗是指给予较低剂量的微波辐射，患者感受不到辐射部位温度升高或轻微升高，利用微波辐射增强细胞代谢，促进血液循环，提高组织再生能力，以达到消炎、止痛、促进伤口愈合的目的[4]。具有操作简便，疗效确切，适用范围广等特点。治疗方法：每次照射时间10-20min，治疗时屏风遮挡患者，空气流通，室温适宜，操作有序，每日上午定时间、定床位、定仪器等，治疗中询问患者主诉，防止烫伤，每日观察治疗效果。
根据药敏结果，合理使用抗生素：医生根据涂片查细菌结果选用头孢哌酮钠舒巴坦钠及头孢呋辛钠静滴，2次/日，连续7天，待体液培养及药敏结果出来后，及时调整抗生素。
严密监测化验指标：完善各项化验指标的监测，如血常规、出口及隧道口分泌物图片及培养、腹透液常规、腹透液培养等，根据结果及时选用抗生素，用药后复查并动态观察结果变化情况，严密监测患者生命体征尤其体温变化，严密观察患者腹透液颜色、性状等。
加强腹膜透析患者预防感染再培训：腹透健康教育的培训对腹透患者的康复起到非常重要的作用，腹透护士要让患者明白腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命线，告知患者切勿因透析时间长产生麻痹大意心理，平时要注意使用腹带及胶布妥善固定导管，避免牵拉导管，注重出口处的皮肤护理，尽量避免盆浴和游泳，坚持淋浴时使用洗澡袋保护，一般隔日对出口处皮肤换药一次，洗澡后及时消毒换药，如果出现红、肿、痛，异常分泌物等情况之一及时到腹透中心就诊，力争做到早发现、早处理，避免进一步的并发症及拔管发生。
讨论
腹膜透析导管出口及隧道感染是腹膜透析相关并发症中最常见的感染性并发症之一，有研究表明，腹膜炎中约13%与皮肤出口处及隧道感染有关，也是拔除导管的常见原因[5]。腹膜透析患者隧道感染发生与患者平时不注意个人卫生，不认真按操作要求进行出口处护理，腹透导管受到牵拉等因素有关。
本病例因病程迁延，隧道感染时间长、面积大，护理难度大，我中心通过局部应用莫匹罗星联合庆大霉素控制革兰氏阳性及阴性细菌，结合物理辅助治疗促进局部血液循环、提高组织再生能力，达到消炎、促进伤口愈合的作用，根据药敏和细菌培养结果选用敏感抗生素配合全身用药，使患者炎症得到有效控制。
保持出口及隧道感染的无菌性尤为重要，出口及隧道感染的控制重在预防，因此，护理人员必须认识到出口处及隧道感染的易感因素，采取有效的预防措施，同时，对住院及居家腹透患者进行持续培训与再教育，做到对感染迹象早发现、早治疗，从而避免出口及隧道感染的发生。
参考文献：
[1]陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010：93.
[2]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：154.
[3]张宛哲，舒礼良，王建生，等.莫匹罗星与庆大霉素联合治疗预防腹膜透析相关感染疗效观察[J].中华医院感染学杂志，2014，19：4768-4770.
[4]彭智勇，时粉周.微波在临床治疗上的应用进展[J].海军医学杂志，2009：180.
[5]GuptaB，BemardiniJ，PirainoB，etal.Peritonitisassociatedwithexitsiteandtunnelinfections[J].AmJKidneyDis，1996，28：415-419.