哈斯塔娜王红云安艳斌(内蒙古自治区妇幼保健院新生儿科010020)
【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0080-02
早产儿脑室周围白质软化(periventricularleu-komalacia，PVL)，是指脑室周围白质的缺血性损伤，脑室周围白质软化症是公认的早产儿脑瘫的主要原因。PVL是一种继发性脑白质病，见于早产儿及产后窒息的存活儿童，由于缺血缺氧性脑实质损伤，引起脑室周围白质软化，可导致脑瘫(主要是痉挛性双下肢瘫、四肢瘫)、智能落后、抽搐，以及各种眼的异常，如眼震、斜视、视力降低等，其临床症状与颅脑超声、CT、MRI等呈现的影像学功能区改变密切相关。现在一般认为PVL与缺血、缺氧及感染有关，PVL主要损伤轴索与少突胶质细胞，但发病机制目前尚未清楚。随着产科和新生儿重症监护技术的快速发展，早产儿的存活率不断提高，早产儿脑损伤的发病率也逐年增加，而早产儿PVL对早产生后脑发育影响因素的认识已愈来愈受到人们的重视。本文就PVL的发病机制及防治进展，进行综述。
1脑室周围白质病理
PVL的病理特点是小胶质细胞的激活和前髓鞘少突胶质细胞局灶性和弥漫性脑室周围耗尽。前髓鞘少突胶质细胞对谷氨酸引起的死亡，极易受自由基，促炎细胞因子。在PVL动物模型的研究表明，药物干预靶毒性分子将减少PVL的严重程度是有用的[1]。
2PVL发病机制
早产儿PVL的高危因素很多，缺血性和炎症对发育中的脑损伤可能导致严重的神经系统的影响。围产期脑损伤这一类引起的PVL对年龄高度的依赖性。足月儿，这种损伤主要影响大脑皮层神经元，产生流域或中风样分布的损伤，而在早产儿，不成熟的少突胶质细胞在脑白质和底板的神经元下方的新皮层尤其脆弱，导致PVL[2]。但今年随着医学工作者对缺血和炎症两大因素研究的不断深入，也有了一些发病机制方面的新的认识。
2.1缺血缺氧引起的PVL小胶质细胞的激活前少突胶质前体细胞(preOL)损害中枢神经系统的作用被认为是PVL发病的主要根源之一。研究探讨二亚苯基碘(DPI)，NADPH氧化酶抑制剂(NOX4)，上保护的preOLs的细菌脂多糖(LPS)诱导小胶质细胞在体内和体外毒性的效果。在体外，前少突胶质细胞培养的小胶质细胞展出增加前少突胶质细胞的细胞凋亡，同时产生的超氧阴离子O2-和LPS后，形成过氧亚硝基阴离子ONOO-，DPI防止LPS诱导的脑损伤，最有可能通过抑制的NADPH氧化酶抑制剂的形成，从而防止preOL的损失及未成熟的脑白质损伤[3]。
2.2炎症引起的PVL宫内感染与早产有密切的关系，而宫内感染导致的早产主要是由于感染引起的炎症反应所致。宫内感染主要包括羊膜腔感染和绒毛膜羊膜炎等。在人类观察流行病学研究表明PVL的发病与早产和绒毛膜羊膜炎有关。新生儿低碳酸血症和低血压增加早产儿PVL的发病率[4]。缺血和炎症性路径脑缺血后细胞因子浓度升高，并且其浓度似乎与脑损伤的程度相关。另一方面，高浓度的细胞因子可以导致脑部血流动力学紊乱，造成脑缺血缺氧。因此，缺血性和炎症性路径在一定程度上共同参与脑损伤。临床及动物实验研究已进一步证实，感染所致脑损伤主要由炎性细胞因子介导，如白细胞介素6(intedeukin-6，IL-6)、IL-1、IL-8、IL-lB及干扰素d等。加强围生期保健，对有胎膜早破或母亲有绒毛膜羊膜炎产前加强抗感染治疗，并定期超声监测胎儿发现胎儿异常及时终止妊娠，防止持续的母/胎炎性反应对胎儿脑组织的损伤。Morency等临床研究显示，母亲患产道感染如细菌性阴道炎应用抗生素可减少早产和胎膜早破的发生[5]。
3早产儿PVL的诊断进展
PVL在临床上无特异性表现，早期诊断有赖于影像学检查。临床上，头颅B超是一项非侵入性、简便、费用低的检查方式，是新生儿期广泛应用的诊断方法[6]。在B超中通常将局部PVL病程分为四期，①回声增强期：生后1周左右，表现为脑室周围PVL病变区回声增强，提示以后会发展为囊性PVL。②相对正常期：生后1～3周内，B超无明显异常。③囊腔形成期：最早在生后2周左右出现，在原回声增强区呈现多个小囊腔改变。④囊腔消失期：生后1～3个月，小囊腔可消失，侧脑室呈轻度增大[7]。
与头颅B超相比，MRI对PVL有较高的敏感性，早期MRI比早期B超与后期MRI诊断结果有较高的一致性。生后第3周MRI检测是早期诊断的最佳选择，但是对生后第1周的早产儿常规应用MRI的实际价值不大，因为一些有其他病变的早产儿在做MRI过程中会存在危险性。探讨磁共振扩散张量成像(DTI)和纤维束成像(FT)的改变主要白质纤维束与早产儿脑室周围白质软化症(PVL)，认知功能探索的神经基础为PVL儿童的认知功能障碍的评估。DTI可以为了解认知功能障碍的早产儿PVL的病理生理机制提供更多的信息[8]。三维MRI是一个很好的工具，可以用来证明在立体声和分化的灰质，白质和脑室的脑病变。诊断PVL已不限于后期的PVL在超声或脑MRI影像学变化是显而易见的。最近的研究做尸检早产儿PVL导致的免疫学指标的早期阶段，PVL新组织的生物标志物PVL的发现可能会改变我们的理解其病理生理学和流行学特点。
4早产儿PVL的治疗进展
防治宫内感染流行病学资料和动物实验研究证实，除缺氧缺血外，宫内感染炎性反应在早产儿PVL的发病中起重要作用，宫内感染首先可引起直接造成早产儿脑白质损伤，临床及动物实验研究已进一步证实，感染所致脑损伤主要由炎性细胞因子介导，如白细胞介素6(intedeukin-6，IL-6)、IL-1、IL-8、及干扰素等。前髓鞘少突胶质细胞谷氨酸受体的药理操纵是PVL的治疗的一个有前途的方法。在新生大鼠缺氧单侧颈动脉结扎后，少突胶质细胞的耗竭程度前髓鞘化周围的全身给药托吡酯立即缺氧发作后[9]。这两种药物抑制AMPAR–介导钙负荷和线粒体功能障碍。
因为谷氨酸、自由基和促炎细胞因子都在PVL病理生理的作用，抑制小胶质细胞活化，从而防止这些有毒分子的生产可能预防或减轻PVL是特别有用的。米诺环素、四环素衍生物的第二代，穿过血脑屏障，已证明临床记录作为抗生素和消炎药。米诺环素抑制小胶质细胞激活和已显示出神经保护特性在多种神经系统疾病模型包括实验PVL[10]。
围产期脑白质损伤的原因，可能会导致长期的运动和智力残疾。阻断离子型谷氨酸受体(GluRs)已被证明在体外抑制少突胶质细胞的损伤，但谷氨酸受体拮抗剂尚未在临床研究中被证明有帮助。I组代谢型谷氨酸受体(亲代谢型谷氨酸)是瞬时表达在人类发展中的少突胶质细胞在围产期，和血脑屏障渗透剂I组亲代谢型，1-aminocyclopentane-trans-1，3-dicarboxylic酸(ACPD)，降低大鼠围产期缺氧缺血模型显著白质损伤。结果表明，这类药物激活谷氨酸受体可以防止早产儿脑性瘫痪和其他弥漫性白质损伤的神经系统，影响提供了一种新的治疗方法[11]。代谢型谷氨酸高表达在少突胶质细胞受累高峰时期的代谢型谷氨酸缺氧缺血和啮齿类动物的调节是PVL的一种保护措施[12]。
目前尚需大血管解剖、脑血管自动调节功能受损及少突胶质细胞前体的易损性因素外，多项研究表明，缺血缺氧和母胎感染与早产儿PVL的发病可能密切相关，针对发病因素，进行的预防与治疗亦取得一定的效果。如果对其进一步深入研究，将有助于提高和改善早产儿PVL的预后。
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