余方梅
湖北省钟祥市人民医院妇产科
【摘要】尽管妇科肿瘤学的研究已取得了非凡的成就，但早期诊断、早期治疗以及正确认识癌前病变仍然是治疗的关键，目前规范化的妇科肿瘤治疗方法还有待于推广，肿瘤的手术方式趋向于人性化、个体化，用循证医学和多中心研究指导临床决策。癌前病变是癌症的一个过程，交界性瘤是肿瘤的一种状态。认识这一过程和状态，及时发现和治疗就可以阻止癌变，防止癌症的发生。
【关键词】肿瘤；诊治；治疗
妇科肿瘤占妇科疾病中的一大部分，随着人类的老龄化，50%的妇女会面临癌症的威胁，除了肺癌、乳腺癌外，便是妇科恶性肿瘤。三大妇科恶性肿瘤即宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌是影响妇女生命的主要顽症。近年来，宫颈癌的发病率，尤其是年轻妇女的发病率明显增加；子宫内膜癌的发生率也呈上升趋势；卵巢癌则是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的肿瘤。当前，关于妇科肿瘤的诊治仍需强调以下几点。
1宫颈上皮内瘤变（CIN）
CIN被定义为子宫颈浸润性鳞癌的前驱病变，指从正常的鳞状上皮转化为浸润癌的中间过程。CIN在近年来受到高度的关注，因其患者的发病年龄一般较轻，不同级别CIN的诊断及处理可导致不同的临床转归。从CINⅠ→CINⅡ→CINⅢ→CC，要经历几年，或10余年。这其中病变处于变动状态，即消退（逆转）、持续（稳定）和进展（恶化）。CIN发展为CC的总的风险几率是15%，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ进展的几率分别是15%、30%和45%；其持续稳定状态的几率分别是37%、35%和56%；消退的可能性则分别是47%、43%和32%，说明CIN的级别越高，其消退和逆转的机会越小。
影响子宫颈病变变化的重要因素是HPV感染的状态。只有持续的HPV感染，才可发生CIN或CC，感染8～24个月，可发生CIN；再过8～12年可发生浸润癌。CIN的治疗无论采用何种手术方式，切除病灶后，病毒感染也常会消退，“治瘤即治毒”。宫颈锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，又是治疗方法。锥切方法有传统的冷刀（CKC）和近年流行的环切电挖术（LEEP）。对于年龄较大、怀疑原位癌、合并肌瘤或内膜异位症、无生育要求等患者可行子宫切除术。
2外阴鳞状上皮内瘤变（VIN）
VIN是指肿瘤局限于表皮内，未发生向周围间质浸润。与CIN类似，HPV感染是发生VIN的主要原因。近年来VIN患者趋向年轻化。依据临床症状与体征常可疑及本病，但确诊需依据病理检查。阴道镜和1%甲苯胺蓝的使用有助于提高病灶活检的准确率。既往患有VINⅢ的患者发生外阴癌的风险是3.4%～7%，未治疗的VINⅢ患者外阴癌的风险则明显提高，并且VIN患者治疗后的复发率为20%～30%，所以术后应密切随诊，必要时进一步治疗。目前还没有VIN的特异肿瘤标志物，但最近对MIB-1的研究发现MIB-1着色的特征可有助于鉴别VINⅠ、VINⅡ和VINⅢ。
3阴道上皮内肿瘤（VAIN）
VAIN没有特殊的症状和体征，其发生率低，并可与宫颈或外阴的上皮内肿瘤同时存在。阴道上皮由原始鳞状上皮发展而来，一般比宫颈的移行部上皮有较强的抗病能力，阴道上皮内肿瘤也可能有自行消退的现象，因此对某些年轻患者，病变程度轻微不需积极治疗，但要定期细胞学检查或阴道镜检查。一般药物治疗较易复发，激光或手术治疗无遗漏病灶，均可治愈。
4子宫内膜不典型增生（AH）
其发生原因与子宫内膜癌一样，均为雌激素对子宫内膜的长期持续刺激。一般认为子宫内膜不典型增生比内膜的其他良性病变更容易发生癌变，危险性为5%～25%。恶变的过程进展相对缓慢，从不典型增生发展为癌需要5年甚至更长的时间。AH根据细胞异型性又分为轻、中、重度，癌变率分别是15%、24%和45%。60%的AH不经治疗就能自然好转，约30%可能进展为内膜癌。子宫内膜不典型增生的治疗，首先要明确诊断，查清不典型增生的原因并做针对性的治疗；同时根据患者的年龄、对生育的要求、增生的类型、细胞异型的程度及以往治疗反应而采用的药物或手术治疗。随年龄增长，癌变潜能增高，分化不好的类型增多。40岁以上无生育要求、内膜持续增生并加重或怀疑癌、药物治疗反应不佳、子宫出血难以控制者建议子宫全切除。
5卵巢交界性肿瘤
卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准是交界性肿瘤细胞核异常及有丝分裂象介于该类型良性与恶性之间；有些不典型复层上皮细胞团脱离原来的部位；缺乏明显的间质浸润。与典型的恶性上皮性肿瘤相比，发病年龄轻，85%为Ⅰ期，几乎没有Ⅳ期。5年生存率大约是95%。高危因素有不育、未产及卵巢过度刺激综合征；妊娠、哺乳和口服避孕药有保护作用。以卵巢浆液性和粘液性交界瘤最常见，占95%～96%；其他组织类型有子宫内膜样、透明细胞、移行细胞和混合型上皮性等。交界性肿瘤的治疗主要是手术治疗，除特殊病例外多不主张加用辅助治疗。应像卵巢癌一样进行随访，阴道超声、妇科检查及血清CA125是患者术后随访的常规项目。由于肿瘤可能远期复发，患者需终生严密随诊。
6特殊类型的子宫平滑肌瘤
子宫肌瘤是常见的妇科肿瘤，子宫交界性平滑肌瘤发生率为0.1%～0.4%，至今还没有确切证实平滑肌肉瘤来源于良性的平滑肌瘤。根据细胞丰富、细胞异型及核分裂三项组织学特征分为富于细胞型、奇异型、核分裂活跃型。现又提出恶性潜能不定型平滑肌瘤以概括这一类交界性平滑肌瘤。肉瘤的分别主要在病理，核分裂象<2/10HP，属良性；核分裂象2～5/10HP为潜在恶性；>5/10HP、并有凝固性坏死则为平滑肌肉瘤。其临床特征与普通子宫肌瘤相同，处理亦相同；对有生育要求者可行肌瘤剔除。虽然预后良好，因可能远期复发，随诊仍是明智之举。
小结
尽管过去的20世纪妇科肿瘤学取得了非凡的成就，给千千万万妇女带来了健康和生命，但和其他科学相比，步伐仍嫌缓慢。我们甚至不无遗憾地说：“对于晚期癌瘤患者，我们还没有明确找到既安全有效，又能提供高生活质量的理想治疗方法。”因此，我们和妇科癌瘤的斗争远无终期，必须继续不懈努力，以求克癌制胜!
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