中国解放军第264医院心内科山西太原030001
关键词：急性心肌梗死；溶栓治疗；护理
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞导致相应的心肌因严重持久的缺血而导致的局部坏死，出现剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图进行性改变为特征的一种缺血性心脏病，是内科常见的急症之一，起病急骤，变化快，病死率高[1]。在急性心肌梗死早期应用尿激酶进行溶栓治疗，可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死面积，是治疗急性心肌梗死患者的重要方法之一[2]。溶栓治疗具有较大风险，对于护理也有很高的要求，高质量的护理是溶栓治疗效果的重要保障[3]。现就急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理综述如下。
1.溶栓治疗及方法
1.1溶栓治疗
是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶，它们能通过不同的途径溶解血液中的纤维素元及纤维素，从而使血栓溶解。溶栓治疗根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉溶栓，但由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，会耽搁一些时间，而静脉内溶栓不需要插管，且可在一般医院内进行，因此使用更为广泛[4]。
1.2治疗方法
患者入院时给予阿司匹林300mg嚼服，同时将尿激酶150万单位溶于100ml生理盐水溶液中静脉输液，30min内输完。随后间隔12h使用抗凝剂低分子肝素皮下注射，维持3-5天，并同时常规使用阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和降脂剂[5]。定时复查心肌酶谱、心电图，积极进行各种有效的护理措施。
2护理
2.1溶栓前的护理
2.1.1一般护理所有患者入院后立即送监护室，嘱患者绝对卧床休息，可降低心肌耗氧量，缓解疼痛。给予心电监护，高流量氧气吸入4-6L/min，增加心肌供氧量，做18导联心电图，迅速建立静脉通道，同时采集血液标本送检，测定心肌酶谱、血常规、凝血时间和血小板、肝肾功，方便在排除溶栓禁忌症后快速开始溶栓治疗[6]。备好除颤仪、利多卡因、多巴胺等必须的器材和抢救药品，防止出现严重并发症。
2.1.2疼痛的护理患者因心肌缺血、坏死出现持续性胸痛疼，痛较剧者，给予吗啡2-4mg静推，必要时5-10min后重复应用，可以减轻交感神经过度兴奋和濒死感[7]。
2.1.3心理护理急性心肌梗死患者常表现为剧烈胸痛，呈濒死感，易使患者产生焦虑、恐惧情绪[8]。护理人员应耐心的向患者解释病情以及静脉溶栓治疗的安全性和有效性，并向患者交待在治疗过程中可能出现的症状，使患者不盲目焦虑和忧伤。保持亲切的态度，帮助病人消除顾虑，使病人树立战胜疾病的信心，积极的态度配合治疗。医护人员对患者良好的态度，具有爱心的照顾及适时的语言沟通、鼓励是其极好的精神支柱[9]。
2.2溶栓中的护理
2.2.1用药护理护理人员应准确执行医嘱，尿激酶稀释过程中不可剧烈振荡，稀释后立即应用，禁止与酸性药物混合使用[10]。注意根据病情调整药物滴速，以免过快增加出血危险，过慢难以达到疗效。必要时可用微量泵调节滴速。注意观察注射部位，保证针头在血管内，以防药液外漏，保障静脉通畅。
2.2.2监测生命体征给予持续心电监护，监测呼吸、心率、心律、血压及血氧饱和度变化，主动询问患者胸痛改善情况，并密切注意观察心电图ST段改变情况以及是否有再灌注心律失常的出现［11］。动态监测心肌酶谱，每2h采血测CK、CK-MB至发病后24h，动态观察心肌酶谱的变化趋势。
2.2.3预防出血由于尿激酶能直接激活纤溶酶原，使之转化为纤维蛋白溶解酶而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，使全身处于高度纤溶状态，它对非冠状动脉部位的血栓同样有溶解作用，因此，用药过程中常可合并多部位出血[12]，为预防出血，在溶栓治疗开始后，应尽量避免各种不必要的穿刺、肌肉注射等。
2.2.4并发症的护理①心律失常：溶栓治疗2h内，设专人床边心电监护，床旁准备好除颤仪、起搏器、抗心律失常药，及时发现心率及心律的变化，如发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速及严重的房室传导阻滞时，立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，及时纠正心律失常；②出血：溶栓治疗急性心肌梗死约12%患者出现出血并发症[13]，尤其是对于患有高血压、糖尿病及长期服用抗凝药物的患者，更易诱发出血[14]。定时监测出、凝血时间，注意观察口腔粘膜、牙龈、呕吐物及大小便等有无出血征象，尤其要注意警惕有无恶心、呕吐、意识障碍等脑出血的征象。③低血压：与心肌再灌注性损伤，心肌收缩力减弱，心输出量减少有关，多为暂时性低血压状态，一般只要做到及时给氧、止痛、适量给予阿托品及抬高病人肢体即可纠正，若血压过低应遵医嘱给予升压药[15]。④心力衰竭：急性心肌缺血后，心肌发生坏死，心肌丧失收缩力，可导致心脏的泵血功能障碍，此时容易发生急性心力衰竭，严重时可出现急性肺水肿，易发展为心源性休克。因此在溶栓开始后要密切留意患者末梢血氧下降、紫绀、心率突然加快、血压急剧上升等生命体征不稳情况，出现咳嗽咯痰甚至咯粉红色泡沫痰、呼吸困难甚至端坐呼吸等症状时，应立即调高氧流量，给予半坐位，并报告医生，遵医嘱给予抗心衰药物。
2.3溶栓后的护理
2.3.1休息与活动病人溶栓术后，卧床休息可以减少心肌耗氧，减轻心脏负荷，需要防止情绪激动，护理人员向病人说明必须绝对卧床休息的重要性，一般病初1d-3d绝对卧床；3d-4d半卧床，床头抬高30°-45°；5d-6d半卧位，床头抬高６０°；６ｄ～７ｄ床上坐；第２周病人适度床上活动，第３周逐步做床边活动及室内活动，护理人员协助病人定期翻身，预防压疮以及下肢静脉血栓的形成。
2.3.2饮食护理急性期病人卧床或者限制运动都不利于肠道蠕动吸收，应给予低盐低脂无辛辣刺激食品而少产气的流质或半流质饮食，进食不宜过饱，可少量多餐。合并有糖尿病或糖耐量异常的病人，应该给予糖尿病饮食，根据体质量等计算热卡，制订相应的食谱。过高的血糖将影响病人溶栓治疗的远期疗效[16]。③排便：卧床患者因活动量小，肠蠕动较慢，容易发生便秘，用力排便可导致心率加快、心肌收缩力增强和心脏负担急剧增加，极易引起心绞痛发作，严重者甚至猝死。所以要注意训练患者养成床上排便的习惯，避免过度用力或屏气，必要时可给予缓泻剂或灌肠[17]。
2.3.3心理护理及时向患者及家属要做好心理护理，对待患者要耐心，关心体贴，以取得患者的信任，增加治疗信心，适时适量进行适当的活动，使患者安全的度过急性期进入康复期[18]。
2.3.4出院指导患者出院时给予健康指导，嘱其饮食宜清淡易消化，避免过饱，合理安排工作与生活，避免情绪激动和过度疲劳。长期口服扩血管及抗凝药物，。按时复查，以便及时调整药物用量，及时发现并发症，及时处理。
3小结
溶栓治疗目前依然是抢救急性心肌梗死患者的有效方法[19]。溶栓治疗使病人的病死率降低，而溶栓疗法用药越早效果越好[20]。治疗过程中，由于患者病情变化快，并发症多，具有较大的危险性，因此加强对溶栓患者病情的观察和护理尤为重要，护理人员应迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药，密切观察并记录病人病情变化，特别注意病人有无心律失常的发生，同时要注意出血倾向的观察及溶栓疗法的观察，做好各项治疗及护理，预防并发症，保障溶栓治疗的成功[21-23]。溶栓治疗后应对患者进行积极的健康指导，以预防并发症的发生，促进患者病情的恢复。
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