齐金菊（江西鄱阳湖医院334100）
【摘要】目的比较腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)与经腹全子宫切除术（totalabdominalhysterectomy,TAH）临床效果，探讨子宫切除术的最佳方式。方法观察组取2008年5月至2009年10月间行LAVH50例，随机抽取同期本科室开腹子宫全切术50例为对照组，比较两组患者的出血量、平均手术时间、术后住院时间、术后病率、切口疼痛情况及术后恢复情况。结论LAVH组较TAH组术后疼痛轻、术中出血少、术后病率低、肛门排气快、住院时间短、术后恢复快等优点，差异有统计学意义（p﹤0.05）。结论腹腔镜辅助阴式全子宫切除术是子宫切除的最佳术式。
【关键词】腹腔镜辅助阴式子宫切除术；开腹子宫全切术
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择我院在2008年5月～2009年10月期间因子宫良性病变，50例行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，手术指针为子宫肌瘤32例、子宫内膜病变6例、子宫腺肌病8例、宫颈病变2例。其中卵巢囊肿合并子宫肌瘤4例，有腹部手术史8例（包括剖宫产6例，异位妊娠手术2例）。50例中无中转开腹，所有患者均已无生育要求，随机抽取同期本科室实行50例开腹子宫全切术，术前排除恶性病变，术后病理与术前诊断基本相符，两组间年龄、疾病分类、子宫大小等指标上差异无统计学意义，具有可比性。
1.2手术方法与步骤
①LAVH：气管插管全身麻醉成功后患者腹取膀胱截石位，头低脚高位30度。腹壁行3点穿刺法设置腹腔镜通道（单人操作）。用巾钳提起脐孔两侧皮肤，在脐孔中央作10mm纵切口，放入穿刺套管，充入CO2，腹腔内压力设置13mmHg，并呈30度斜面置入腹腔镜。在左、右下腹脐与髂前上棘联机中外1/3处分别穿刺5mm、10mmTrocer，置入器械，阴道放置简易举宫器操纵子宫。探查盆腹腔，分离粘连及附件囊肿。用超声刀切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。切除附件者则切断骨盆漏斗韧带，剪开阔韧带。其余部分转阴式手术：暴露并牵拉宫颈，在宫颈两侧壁阴道粘膜下与宫颈筋膜间常规注入含6U垂体后叶素生理盐水20ml，以利于止血。于膀胱沟水平环形切开阴道粘膜，钝、锐性分离膀胱与宫颈间的疏松结缔组织，上推膀胱直达膀胱子宫腹膜反折处，处理宫颈膀胱韧带；钝、锐性分离直肠与宫颈间的疏松结缔组织，暴露直肠子宫反折腹膜。将宫颈拉向一侧紧贴宫颈钳夹切断宫颈主韧带及子宫骶骨韧带，用7号丝线缝扎。打开膀胱子宫腹膜反折及直肠子宫反折腹膜，在宫颈峡部紧贴宫颈宫颈钳夹切断一侧子宫动静脉，用7号丝线缝扎，并加固一道；将子宫体自阴道取出，连续锁边缝合盆底腹膜及阴道残端，重新建立人工气腹，冲洗盆腹腔，探查无腹腔内出血，腹腔内放置引流皮管一根，术毕。②TAH：按传统子宫切除步骤切除子宫。
1.3观察指标
手术时间，出血量（纱布称重并测吸引瓶容积血量），肛门恢复排气时间，术后平均住院时间、术后恢复工作时间，术后切口疼痛情况，术后病率（术后24小时间隔6小时测一次，连续2次体温≥38.5℃）
1.4统计学方法
计量资料采用t检验，计数数据采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。
表1两组手术结果（χ±s）
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2结果
2种不同术式患者相关数据比较见表1。LAVH中全子宫加双附件切除3例，全子宫加单附件切除2例，全子宫切除加附件囊肿剥除2例，全子宫切除43例。TAH中全子宫加双附件切除3例，全子宫切除加囊肿剥除4例，全子宫切除43例。两组手术时间无显著性差异（P>0.05），但术中出血量、肛门排气时间、住院天数、术后最高体温的几率有显著性差异（P<0.05），LAVH术后除个别患者出现由于气腹引起的轻微肩部痛，肋下及剑突下痛外，无切口痛，无需用止痛药或镇痛泵。TAH组术后腹部切口疼痛难忍，50例都需用止痛药或镇痛泵。2种术式在术中、术后均无并发症发生，切口均甲级愈合。
3讨论
TAH是传统的子宫切除术，手术野暴露好，操作方便，不易损伤周围脏器，已为临床广泛应用，但其中手术创面大，易干扰腹腔脏器，肠粘连发生率高，术后腹部切口疼痛重。1988年美国HarryReich.进行第1例腹腔镜子宫切除(laparoscopichystererctomy,LH)，近年来随着微创外科概念的引入和腔镜技术的发展，子宫切除术的主流手术途径也在悄然发生着变化[1]，腹腔镜手术在妇科的适应范围广，操作日渐成熟，易被患者接受。LAVH具有开腹手术及阴式术共同的优点：既有开腹手术清晰的视野，又可避免阴式手术不能了解盆腔情况所带来的弊病[2]。LAVH在不开腹的情况下达到了治疗病症的目的，保证了腹壁的完整性，术中对盆腔内环境干扰少，术后疼痛轻，术后胃肠功能恢复快，手术结束前经腹腔镜检查盆腔有无出血，血肿及损伤，有效地减少了术后并发症的发生。腹腔镜直视下分离黏连、处理附件，在阴道内直视下钳夹主、骶韧带，处理子宫血管既简便又安全，避免了阴式全子宫不能观察盆、腹腔，难以处理附件及其它合并症的特点，扩大了阴式手术的子宫切除术的范围[3]；也同时避免了因腹式全子宫切除术腹部创伤大，术后疼痛难忍等缺点；也改善了腹腔镜子宫切除术对腹腔镜器械和手术医生技术水准要求高，术中缝合、止血困难等问题。我们认为，在开展LATV的过程中，对妇科手术医生阴道手术技术要求高，且具备丰富的经阴道子宫切除术的经验。而LAVH手术时间偏长其原因可能与三孔操作技术不熟练有关。我们认为对于对巨大的阔韧带肌瘤，严重的子宫内膜异位症术中难以暴露术野应选择开腹手术。当阴式子宫切除术为禁忌症时，与经腹的传统子宫切除术相比，LAVH是一种安全的选择，是创伤小、恢复快的微创术式，是子宫切除术最好的术式，也是腹腔镜初学者熟练掌握腹腔镜操作的最好术式，值得基层医院推广使用。
参考文献
[1]王忻峰,夏恩兰.子宫切除术相关问题与思考[J].中华妇产科杂志,2005,40(10):649-650.
[2]BrillAI.Hysterectomyinthezlstcentury:diffetentapproaches.differentchallenges.ClinicalObstetricsandGynecology,2006,49(4):733-735.
[3]刘正蓉,李斌,周林芬,等.170例腹腔镜辅助阴式子宫切除术[J].中国微创外科杂志,2002,2(4):233.