（贵州医科大学附属医院急诊外科）
【中图分类号】Ｒ687.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2016）6
摘要：股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折常见于车祸或从高处坠落，以往这类骨折并不常见，骨折占股骨干骨折的2％～9％。但近年来随着交通运输业的迅速发展，其发病率有不断增加的趋势。由于这类骨折常合并其他部位的损伤，临床上股骨颈骨折常容易被延误诊断或漏诊。另外虽然这类骨折治疗上有不同的内固定方法可供选择，但尚无一种治疗方法得到普遍认可。本文收集了本院2013～2014年间11例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床资料与手术治疗方法分析进行了探讨研究。
关键词：股骨骨折、临床诊断、特点
一、目的与结果
目的：分析同侧股骨干、股骨颈骨折的临床特点、漏诊原因及治疗方法和疗效。方法：回顾分析2013年6～2014年9月本院11例股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的临床资料，男8例，女3例；平均年龄32(25～57)岁。受伤原因：交通伤7例，高处坠落伤4例。术前诊断5例，术中诊断3例，术后诊断3例，其中2例采用股骨重建髓内钉同时固定股骨干和股骨颈，2例采用动力髋(DHS)固定，1例采用空心钉固定股骨颈骨折，再行闭合复位逆行带锁髓内钉固定股骨干骨折，2例采用顺行带锁髓内钉(UFN)结合空心钉或克氏针固定，1例合并股骨髁上骨折，采用股骨髁解剖板固定股骨干和股骨髁上骨折，空心钉固定股骨颈，3例采用动力加压钢板(LC-DCP)固定3～35d后发现股骨颈骨折，再行空心钉或克氏针固定。结果：同侧股骨干、股骨颈骨折常难以做出正确诊断，股骨颈骨折漏诊率较高，本组病人漏诊率27．3％，股骨干骨折多为粉碎性骨折，股骨颈骨折多为无移位骨折，术后随访2～3年，平均2．5年，内固定治疗效果满意，骨折均达骨性愈合，无股骨头坏死，关节功能恢复好。
二、资料与方法
（一）一般资料
本组共11例，男8例，女3例；年龄25～57岁；全为高能量损伤，交通伤7例，其中摩托伤4例，汽车伤3例，高处坠落伤4例；多发伤6例，其中合并颅脑外伤2例，胸腹联合伤1例，多发肋骨骨折并胸部损伤1例，同侧股骨髁上骨折1例，双侧骨折1例。股骨干骨折部位：上段3例，中段6例，下段2例。股骨干骨折分类：横行及短斜行骨折5例，粉碎性骨折6例；开放性骨折1例，闭合性骨折10例，A0分型：32-A5例、32-B2例、32-C4例。股骨颈骨折GardenI型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，股骨颈骨折漏诊3例，延迟诊断时间为l～35d，其中1例为阅片时未发现，1例为未拍同侧髋关节X片，1例为外院未发现后转入本科。
（二）股骨颈骨折的诊断
经过：术前发现5例，术中发现3例，为在行股骨骨折、胫骨Pilons骨折内固定术中C臂透视时发现；术后发现3例，其中：1例已行股骨干骨折DCP内固定术后20天诉膝部一直疼痛(二次X片检查未发现，CT扫描才证实)，1例为外院转来后发现(已行股骨干骨折DCP内固定诉髋部疼痛，复查骨盆平片发现同侧股骨颈骨折)。
（三）治疗方法
术前及术中发现的8例中，其中2例采用股骨重建髓内钉同时固定股骨干和股骨颈，2例采用动力髋(DHS)固定，1例采用空心钉固定股骨颈骨折，再行闭合复位逆行带锁髓内钉固定股骨干骨折，2例采用顺行带锁髓内钉(UFN)结合空心钉或克氏针固定，1例合并股骨髁上骨折，采用股骨髁解剖板固定股骨干和股骨髁上骨折，空心钉固定股骨颈。漏诊3例采用动力加压钢板(LC-DCP)固定3～35d后发现股骨颈骨折，再行空心钉或克氏针固定。
三、结果
本组11例均获得随访，术后随访2～3年，平均2.5年。骨折全部愈合，内固定治疗效果满意。股骨干骨折愈合平均时间20(16～26)周，股骨颈骨折愈合平均时间16(12～22)周，所有患者均无切口感染，无股骨头坏死，关节功能恢复好，经评分80～95分，平均92分。本组病人漏诊率为27．3％。
四、讨论
（一）临床特点
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折致伤原因多为高能量创伤，如交通事故、高处坠落伤、塌方等，以交通事故最多，本组占64％，Macr，Swiontkowki等认为该损伤系“沿股骨干的纵向挤压”所致。多见于青壮年男性，儿童少见。股骨颈骨折多发生在股骨颈基底部，常为GardenI型或Ⅱ型，本组中有7例。其症状易被股骨干骨折及其他损伤所掩盖，且髋部软组织、肌肉丰富，体征不明显，故常易漏诊，国外报道漏诊率为19％～45．2％。那么如何减少延迟诊断和漏诊呢?作者认为通过以下几点可防止：①提高对本病的认识：对于高能量损伤的患者，发现股骨干骨折时应及时明确股骨颈及其他部位是否骨折，必须详细进行全面检查；②进行骨折X线摄片时应包括骨折处远近2个关节、2个方位(即正、侧位)、2个时期(即伤时及伤后2周)的摄片；并要求影像科医生配合拍出标准清晰的X线片，在拍骨盆X线片时髋关节内旋15º时可以更好地显示股骨颈。③必要进行CT检查：对高危患者，应于初诊时常规行髋关节CT检查，避免股骨颈骨折的漏诊，CT扫描有助于发现那些无移位或不全骨折的股骨颈“隐匿性骨折”且可明确股骨颈骨折的类型及损伤程度。
（二）实践总结
在股骨干中上段骨折合并股骨颈骨折，目前倾向于重建钉固定，其有如下几个优点：①可同时固定两个部位的骨折，尤其对股骨干为粉碎性骨折者可控制其长度及旋转，近端螺纹钉可控制股骨颈的成角、旋转、短缩，有文献报道其体外测试总体固定强度是螺纹钉内固定的2．5倍。②切口小，出血少，固定效果可靠，可早期功能锻炼。故使用重建钉固定股骨干及股骨颈需诊断明确，同时要求操作技术熟练，避免置入锁钉时股骨颈骨折发生移位或股骨头脱位，由于重建钉越长，抗扭旋力越差，故不适合股骨干下段骨折。动力加压钢板(LC-DCP)结合空心钉优点是熟悉的切口及内固定，不利为切口大、暴露广、出血多。动力加压钢板(LC-DCP)结合克氏针的优点是费用低，但缺点有退针、疼痛及不能早期功能锻炼。
总之股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的漏诊率高，手术治疗内固定方法多，但治疗前需尽早明确诊断，如果术前获得了明确的诊断并了解骨折的类型和部位，就可选择熟悉的内固定治疗。治疗的效果取决于两处骨折均应获得稳定并达到解剖复位及早期功能锻炼，但任何内固定均不可能达到坚强的固定，术后不宜过早负重，需根据骨折愈合情况而定，循序渐进进行。这样才能不给病人造成严重的后果及减少不必要的医疗纠纷。
参考文献
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