1，3甘肃省通渭县人民医院743300,2甘肃省第三人民医院730000
【摘要】目的：比较腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的临床效果。方法：回顾分析2012年1月至2015年12月施行腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻72例患者的临床资料，并与同期72例传统开腹手术对比分析。结果：平均手术时间腹腔镜组为（55±21）min,开腹手术组为（115±25）min，平均术中出血量分别为（35±11）ml和（159±35）ml，止痛剂平均用量分别为（21±15）ml和（61±17）ml，平均术后住院时间分别为（6±1）d和（9.7±2）d。腹腔镜组无一例发生并发症，开腹组发生4例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜治疗粘连性肠梗阻有患者创伤小、术后康复快、并发症少及住院时间短等优点。
【关键词】肠梗阻；对比研究；腹腔镜术；治疗效果
[中图分类号]R656.7[文献标识码]B[文章编号]
粘连性肠梗阻占全部肠梗阻的40％～60%，传统开腹手术是发生粘连性肠梗阻最常见的原因，约占全部粘连性肠梗阻的80%［1］。在腹腔镜技术日益成熟并广泛推广的今天，微创已是目前的发展方向。我院自2009年成功开展腹腔镜手术以来，成功应用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻72例，并与同期72例开腹手术进行对比分析，进一步探讨了腹腔镜手术的优越性。
1资料与方法
1.1临床资料所有病例均为诊断明确的患者。选取标准是：（1）腹部手术少于2次；（2）保守治疗有效但反复发作；（3）肠道扩张局限于1～3个象限；（4）粘连性肠梗阻合并肠壁固定包块。腹腔镜组与开腹组各72例，资料差异无统计学意义，有可比性。粘连性程度分级［2］：Ⅰ级：1～2处局部粘连；Ⅱ级：2处以上粘连；Ⅲ级：广泛粘连；Ⅳ级：致密粘连无法分离。
１.２手术方法两组均静脉全麻，由同组医师完成手术，术后留置镇痛泵（配方：100ml中含吗啡50mg+芬太尼50mg+欧贝16mg）。
腹腔镜组：（1）观察孔选择原则。根据患者术前卧位片选择肠道无明显扩张区；有手术史患者的观察孔距原切口5cm以上，尽量在脐部周围；直视入腹；（2）气腹压力为10～12mmHg，置入腹腔镜，根据肠粘连范围、程度选择辅助孔或操作孔，一般为2～4个；3）用剪刀或超声刀剪断索带粘连，腹壁与肠管直接粘连时用无损伤钳抓取肠管牵离腹壁，用剪刀锐性分离，遵循“宁伤腹壁，不伤肠管”的原则。肠间粘连或与膀胱等脏器粘连，尽可能用剪刀锐性游离。如遇较粗血管及较宽粘连带用钛夹夹闭后切断。术中注意腹腔镜与操作器械位置的替换，以多角度解剖肠粘连处。手术创面及肠浆膜破损处缝合或涂抹生物蛋白胶。术中要彻底止血，充分冲洗，吸尽腹腔渗液。
2、结果
所有手术均获成功，随访1年以上，无并发症发生。
3讨论
3.1腹腔镜手术的微创特点
3.1.1疼痛轻腹腔镜治疗粘连性肠梗阻具有微创、探查范围广、诊断明确等优点［3］。由于腹壁神经丰富，术后疼痛主要系切口所致。腹腔镜手术切口仅为0.5～1.0cm，疼痛较轻，术后止痛剂用量明显少于开腹组，差异有显著性（P＜0.05）。
3.1.2出血少腹腔镜下局部解剖的放大作用、良好的视野及气腹形成的手术操作空间，手术操作精细，大大减少了出血量。此外，气腹压力在一定程度上也减少了创面渗血。本资料中腹腔镜组术中出血明显少于开腹组（P＜0.05）。
3.1.3应激反应小腹腔镜手术时间及麻醉时间明显短于开腹手术，且在近于封闭的环境中手术，减少了内脏的暴露及腹腔内滑液或水份的蒸发，避免了手术器械直接进入腹腔，异物污染机会少，用纱布压迫、擦抹肠管腹膜的几率亦小。因腹腔镜手术出血少，机体创伤小，同时能准确彻底的止血，并且能充分冲吸腹腔内渗液，故术后患者应激反应小，术后第1天腹腔镜组WBC的上升明显低于开腹组。
3.2并发症少腹腔镜组患者切口小、疼痛轻、出血少，对肠管机械刺激或物理干扰小，有利于患者早期下床活动，早期进食，减少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的发生率。且腹壁切口疤痕极小，又远离有创面的肠管和原粘连部位，加上能在直视下精细操作，创面较小，这些都有利于预防再粘连［4］。
3.3术中注意事项
3.3.1进腹观察孔的选择第１穿刺孔的选择是手术成功的基础，应注意以下几个问题：（1）选择术前患者腹部卧位片肠管无明显扩张区域；（2）距离原手术切口6cm以上并尽可能在脐部周围，如气腹针造气腹困难可用直视法开放式置入气腹针；（3）必要时可在左腋前线第9肋间穿刺，此区很少粘连，其余根据粘连程度与范围而定。
3.3.2腹腔镜套管周围粘连可经手指或腹腔镜钝性分离或在直视下锐性游离为下一步手术争取空间。进腹后先分离腹腔脏器与前腹壁间的粘连。粘连多发生于腹壁疤痕原病灶处，应重点探查、处理此处的粘连，并全面探查以防遗漏。为避免组织热损伤所致潜在的肠穿孔应主要用剪刀锐性分离。术中见肠袢胀大，因肠壁菲薄水肿，应以抓取肠系膜为主，避免损伤肠管。腹腔镜下应只作病理性粘连松解，以减少刺激或损伤，避免导致新的不良粘连。但梗阻部位未能明确时应松解所有的可疑粘连。术中出血多用压迫缝合或生物胶止血，尽量少用电凝，防止高频电热损伤。术中要彻底止血，充分冲洗、吸净腹腔内渗液，粗糙创面浆膜化缝合或涂抹生物蛋白胶，防止粘连复发。手术结束前须检查所有松解的粘连部位以确认无出血或损伤。
3.4中转开腹的手术时机如腹腔内病情复杂、难以在镜下完成，应及时中转开腹或辅以小切口剖腹探查完成手术。手术难以完成的常见原因：（1）有腹腔内粘连致密、广泛，难以进腹；（2）不能明确病变部位或粘连难以松解；（3）探查过程中发生严重的医源性损伤，如活动性出血难以控制或肠穿孔；（4）梗阻肠袢坏死、破裂、狭窄；（5）肠梗阻由肿瘤等需要开腹手术的原因所导致等［5］。Slim等［6］的回顾性研究显示，腹腔镜治疗粘连性肠梗阻失败的原因主要是：多发性粘连、医源性损伤及肿瘤性肠梗阻的误诊。
腹腔镜手术与开腹手术相比具有创伤小，术后康复快，远期效果好等优点，但术中必须规范操作，合理选择病例，并严格把握中转开腹的手术指征。
【参考文献】
［１］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2000：10741077.
［2］王强，范列英.卡铂复合液腹腔内化疗对成纤维蛋白细胞胶原合成和腹腔粘连的影响［J］.癌症，1996，15（4）：433437.
［3］EldahhaAA,GoscheJR,RichardsW,etal.Laparoscopicadhesiolysisinacutesmallbowelobstruction.Apreliminaryexperience［Ｊ］.JSLS,1999,3(2):131135.
［4］陈轲,王存川,徐以浩.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻12例报告［J］.中国胃肠外科杂志，2000，3（2）：108109.
［５］NagleA，VjikiM，DenhamW，etal.Laparoscopicadhesiolysisforsmallbowelobstruction［Ｊ］.AmJSurg，2004,187(4)：464.
［６］SlimK.Laparoscopictreatmentofsmallintestinalobstruction［Ｊ］.Chirurgie，1999，124(2):177181.