赫金平张莉梅刘伟娜（河南省胸科医院心内科河南郑州450008）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0273-02
心房颤动是临床上常见的心律失常之一。房颤发作时快速的心室率可引起血液动力学变化，患者产生心悸、胸闷等不适症状，严重影响患者的生活质量。Carto三维标测指导下经导管消融是治疗房颤的重要选择，已经成为最有希望根治房颤的技术[1]。我院于2009年1月至2011年1月行房颤射频消融术47例，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共47例，男29例，女18例，年龄42-78岁。其中合并高血压12例，冠心病15例，糖尿病8例。阵发性房颤37例，持续性房颤10例。药物治疗效果不佳，患者愿意接受导管射频消融治疗。
1.2方法预先连接好CARTO三维标测系统后，让患者平卧于床，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻右侧股静脉，Seldinger穿刺法成功进针后置入1根6F血管鞘和8F血管鞘，经6F血管鞘送入4极CS电极导管至CS内，经8F血管鞘送上1根L1SWARTZ鞘至上腔静脉内，再送入房间隔穿刺针完成房间隔穿刺后，注入普通肝素5000U，15分钟后监测ACT，如果达标300～350s，则以后每30分钟追加肝素1000U，如不达标同样追加肝素1000U，直至ACT达标。继之将SWARTZ鞘送入左、右肺静脉内进行分别造影，然后送上冷盐水灌注消融导管至左心房内在三维系统下建壳，构建完成后进行环肺静脉电隔离术，消融终点为房颤自行终止或肺静脉内无电位，如为持续性房颤患者，则加做左心房顶部和狭部消融径线，以及心房复杂碎裂电位（CFAE）的消融。术后常规服用胺碘酮0.2qd至1个月，如无房性心律失常则停用，如有则继续服用，常规服用华法林3个月，调整INR在2.0～3.0之间。
1.3结果42例术中终止发作房颤或未能诱发出房颤，即刻成功率达89.4%，2例慢性房颤仍为房颤，2例经直流电复律转复为窦性心律，安返病房，1例无效；2例择期再做消融术均成功，其中1例术中发生急性心包填塞，经X线透视和造影剂指导下心包穿刺引流后症状好转，保留引流管返回病房，数日后病情稳定；另外1例术中发作TIA，出现右侧肢体活动障碍，口齿不清，经积极抗凝、扩脑血管等治疗后症状缓解，结束手术安返病房。术后3个月后开始随访，随访6个月，共复发9例，治疗有效和成功37例，治疗成功率达到78.7%。
2护理
2.1术前护理
2.1.1完善术前检查，包括血、尿、粪常规，血生化肝肾功能、电解质、凝血功能及术前五项，12导联心电图，24小时动态心电图，食管超声检查心房有无血栓形成。
2.1.2心理护理做好患者心理护理，与患者及家属充分沟通，取得患者配合，向患者介绍手术的目的、方法、过程、注意事项及手术的必要性，消除思想顾虑，恐惧心理和紧张情绪，使患者增强信心，以最佳的心理状态配合手术。
2.1.3皮肤准备术前一日常规备皮，备皮范围：脐以下至大腿上1/3，包括腹股沟及会阴部。术前晚患者沐浴。
2.1.4饮食护理术前禁食水6小时，以防止术中呕吐引起窒息。
2.1.5排便管理术前一日练习床上平卧位解大小便，以适应术后卧床及肢体制动需要。因房颤消融手术时间长，患者进入导管室前应排空大小便，必要时留置导尿管。
2.1.6其他术前一日遵医嘱做青霉素、碘试验，询问女患者是否行经期，术前晚患者如不能入睡，可给予少量镇静剂以助入眠。术日于患者左上肢留置静脉留置针一枚，便于术中及时补液及抢救时用。
2.2术中护理
2.2.1一般护理术中密切观察患者神志、心率、心律、血压、血氧饱和度及尿量变化。经常与患者交流沟通，询问患者有无不适。密切观察有无并发症如心包填塞、栓塞等发生，及时报告术者。
2.2.2疼痛护理环肺静脉消融过程中，患者常引起难以忍受的疼痛，为使手术顺利进行，通常使用芬太尼镇静止痛，使患者配合完成手术。配制芬太尼0.5mg+NS至50ml，于常规消融开始时调微量泵速度14ml/h静脉输入，评估患者疼痛情况，必要时调整药物剂量。使用芬太尼过程中严密观察患者生命体征，询问患者感受。
2.2.3抗凝管理消融时为预防鞘管血栓形成，可给予全程有效的肝素化治疗，完成房间隔穿刺后，注入普通肝素5000U，15分钟后监测ACT是否达标至300～350s，无论是否达标以后每30分钟追加肝素1000U，定时测定活化凝血时间(ACT)，保持术中ACT值在300—350s之间。配制生理盐水500ml+肝素钠500U接冷盐水灌注消融导管，消融放电时以容量泵给予肝素盐水17ml/min灌注，标测时给予2ml/min灌注；另一路肝素盐水接SWARTZ鞘微量泵输入，速度为20ml/h,以保证导管通畅，预防血栓形成。
2.3术后护理
2.3.1一般护理患者术后返回病房，平移轻放患者于病床上，给予吸氧，持续心电血压监测48～72小时，严密观察心率、心律及血压变化，做12导联心电图。术后适量饮水，如无恶心呕吐，术后即可进食，可给予高营养、高维生素、低盐低脂饮食，少量多餐。保持大小便通畅，如有尿潴留应及时诱导排尿或导尿，勿用力排便，可适当给予缓泻剂。
2.3.2心理护理术后患者要求卧床，患者的活动受到限制，同时又担心治疗效果，所以病人易产生焦躁不安的情绪。护理人员应关心体贴患者，给病人提供一个安静舒适的休息环境。安慰患者，消除其紧张恐惧心理。部分患者术后仍有胸或背部疼痛，护士要向患者解释疼痛发生的原因，教会患者疼痛时护理缓解的方法，如深呼吸运动、听音乐等。
2.3.3并发症的观察和护理（1）出血:房颤消融术病人，术中及术后均需要抗凝治疗，抗凝药物的应用会影响病人的凝血机制，所以要严密观察有无出血并发症发生，定时观察股静脉穿刺处是否有渗血、触痛及血肿情况发生，局部给予弹力绷带加压包扎，砂袋压迫6小时，术侧肢体制动12小时；观察有无皮下出血、牙龈出血及鼻出血等发生。（2）感染:更换床上用物，保持床铺清洁整齐，定时测量体温，经常观察穿刺处有无红、肿、热、痛及分泌物等局部感染征象。操作中要遵循无菌技术原则，术后根据医嘱使用抗生素三天，现配现用，预防感染发生。（3）心律失常:严密观察心电血压监护，要特别注意心律、心率的变化，做12导联心电图，注意有无心律失常如房室传导阻滞发生。（4）栓塞:血栓栓塞是心房颤动消融最为严重的并发症之一，包括脑、冠状动脉、肺血管及周围血管的栓塞，可发生于术中，但多见于术后2周内，尤其是术后24小时[2]。术后护士经常观察下肢皮肤温度、颜色及双侧足背动脉搏动情况，询问病人有无发凉、疼痛等不适感觉；注意患者有无肢体活动障碍及口齿不清等脑栓塞表现及呼吸困难、胸痛、咯血、气促、低氧血症等肺栓塞症状，一旦发现，及时通知医生，并积极配合抢救。
参考文献
[1]秦延平,贾俊格等.Carto三维标测指导下心房纤颤射频消融术患者的术前准备及术后护理[J].中外医疗，2010,07:171.
[2]陈翠莲,王晓玲等.三维标测系统指导下行房颤射频消融术的围术期护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31[16]2634-2635.