湖南医药学院第一附属医院呼吸与危重症医学科湖南怀化418000
【摘要】静脉血栓栓塞症是医院非预期死亡的重要原因之一，通过对其实施风险进行评估并制定防范措施，提高医务人员对静脉血栓栓塞症的警惕性，加强医患沟通，有效防范因此引发的医疗纠纷事件。
【关键词】静脉血栓栓塞症；风险评估；防范
静脉血栓栓塞症（VenousThromboEmbolism，VTE）是包括深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）和肺栓塞症（PulmonaryEmbolism，PE）在内的一组血栓塞性疾病，是住院患者的常见疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医务人员和医院管理者面临的严峻问题。
1VTE的险因素
1.1VTE的原发性危险因素
1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态是血栓形成的3大要素，至今仍是VTE的基本理论框架[1]。易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性2类，原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等[2]此类患者多以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。
1.2VTE的继发性危险因素
1.2.1高龄：大量临床数据统计表明，高龄是VTE的独立危险因子，且随年龄增高VTE发生率增加[3-4]。由于外科技术的进步，术中保护麻醉技术不断进展，许多过去因年龄问题不能开展的手术已成为可能，但也因此相应提高了术后发生VTE的危险。内科疾病如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等也是发病重要原因。
1.2.2创伤：创伤可能致机体产生某些损伤因子
损伤血管内皮细胞，导致下肢深静脉血栓形成，同时，创伤后受伤组织可释放某些物质引起血管壁损伤，继而导致血栓形成[5]。
1.2.3手术：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症
预防指南[6]将骨科大手术定为VTE的极高危因素。关振鹏等[7]报道，髋关节、膝关节置换术后DVT发生率达47.4%，陆芸等[8]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率达30.6%，髋部骨折术后为15.7%，国外多学者[9-10]的相关研究亦认为骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。一项包括中国、日本等亚洲7国多中心大样本联合医学研究提示，骨科大手术后深静脉血栓形成发生率高达43.2%[15]。而就普通外科而言，手术的创伤刺激机体凝血功能增强，术中使用止血药物、机械辅助通气、低血压、使用肌松药、镇静药以及缩血管药都是静脉血栓形成的危险因素。尤其对于腹部和盆腔手术来说，在解剖方面存在着静脉丛密集、无静脉瓣、血流缓慢、血管壁薄弱、缺乏肌肉组织支撑的特点，术中及术后易发生回流障碍而促进VTE的形成[16]。
1.2.4其他：其他常见的继发性危险因素包括既往VTE病史、肥胖、瘫痪、妊娠、制动、术中应用止血带、慢性静脉瓣功能不全等。[10]。总之，VTE的发生是多种危险因素综合作用的结果，因此，积极寻找和预防危险危险因素显得非常重要。
2VTE的预防和护理进展
2.1提高护理人员对VTE的管理制度
入院患者应进行VTE静脉血栓栓塞症危险因素评估，将评估分填写在入院评估单上。转科、术前、术后、病情变化、出院患者评估记录有变化应记录在护理记录单上。评分1-2分低度危险，评分3-4分中度危险，评分≥5分高度危险，如出现病情变化时，随时进行评估，评分≥5，应建立VTE静脉血栓栓塞症危险因素评估表，向患者和家属进行相关知识宣教，落实预防措施并在护理记录单上进行记录。
高度危险≥5分及院内发生、院外带入者，给予患者告知单，无特殊情况病人出院时，告知书可不保存，但需视患者具体情况而定（如发生VTE静脉血栓栓塞症的病人要保存2年）。
2.2提高患者对VTE预防护理措施的依从性据温大翠等[11]报道，大多数患者不能认识到VTE预防护理措施的重要性，依从性差，而通过合适的护理健康教育可提高其对相关护理干预措施的依从性。
2.3合理评估，制定个体化的预防措施根据患者的个体情况，评估患者年龄、体型/肥胖指数、运动能力、特殊风险、评估创伤风险，外科手术高风险，评估实验室检查：凝血酶源、狼疮抗凝药、因子VLeiden阳性，对不同风险层次的患者采用个体化的预防措施，可以有效降低VTE的发生率[12]。
2.4药物预防
合理使用肝素、低分子肝素、阿司匹林、维生素K拮抗剂等可有效降低围术期VTE的发生率，但存在着增加出血风险、胃肠道反应、过敏等不良后果的风险，且存在使用的禁忌证[6]。目前国内外对使用抗凝药物是否利大于弊尚存争议，且在规范抗凝的情况下，DVT的发生率仍高达1/3[13]。对于使用抗凝药物的患者需加强观察，以及时发现出血增加的迹象，及时和医师沟通，调整药物治疗方案并采取干预措施，以应对可能增加的出血风险。
2.5机械预防措施
2.5.1早期活动：国内外大量文献提示，早期活动可降低DVT的发生风险。如李春霞等[14]报道，早期活动方案能提高下肢静脉血流速度，安全、有效地预防术后患者下肢DVT的形成。陈廖斌等[15]研究发现，足踝的主动“环转”运动、屈伸运动以及内、外翻运动和被动“环转”运动均可应用于术后预防下肢DVT形成，其中足踝主动“环转”运动对股静脉血流的促进作用最强，可使股静脉血流峰速度增加69.3%，平均速度增加69.1%。唐泓源等[16]报道，系统早期活动方案能够减轻关节置换患者术后DVT的相关症状并可减轻血液高凝状态，降低DVT发生风险。早期活动在预防DVT方面的作用已被广泛接受，但不恰当的活动有增加伤口内出血、导致置换关节不稳定、脱位等不良反应[15]。目前多位学者研究认为，足踝主动运动和下肢肌肉等长收缩训练可有效促进下肢静脉血液回流，同时又不导致手术关节的直接活动，不会增加关节脱位的危险，可有效降低DVT风险[15-16]。避免血液瘀滞避免在膝下垫硬枕、过度曲髋，以免影响静脉回流；避免使用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。对长期输液患者，尽量保护其静脉，避免在同一侧静脉的同一部位反复穿刺；输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。手术后或产后病人若出现站立后下肢沉重、胀痛等不适，应警惕下肢VTE静脉血栓栓塞症形成的可能。
2.5.2医用弹力袜：医用弹力袜是借助专业的压力梯度设计，使压力由肢体远端向近端逐渐递减，能加快静脉血液回流速度，使用方便，价格便宜，也被临床用于DVT的预防[17]。对于存在DVT的危险因素者，提倡使用医用弹力袜[12，17]
2.5.3足底静脉泵和间歇充气加压装置：足底静脉泵（VFP）是模仿人正常行走时的生理状态，由1个可膨胀的足底缓冲器和配套脚套组成，通过管道与充气泵相连，当足底缓冲器膨胀时产生压力，压迫足底静脉，血液向足背流动，促进脚和腿的血液循环，加快静脉血流速度，因此可以降低DVT发生的危险[18]。间歇充气加压装置（IPC）是另一种预防DVT的机械方法，由控制器、气泵、气囊套管组成，通过足踝部、小腿或大腿的气囊充气对下肢形成规律压迫，促进下肢静脉血流回流，减少DVT的发生。刘春霞等[19]研究后提出，IPC治疗可有效预防危重患者下肢静脉血栓的形成，提高患者的护理质量。UrtogluM等[20]
经120例临床试验后提出，间歇充气加压装置组和药物组在预防VTE上无显著差异。但对急性静脉血栓、深部血栓性静脉炎、急性皮肤炎性疾病、严重心功能不全等患者则禁忌使用足底静脉泵和间歇充气加压装置，因其存在着导致VTE、充血性心力衰竭等危险
[18-19]。目前循证医学证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤
和普外科患者安全有效，可降低DVT的发生[21]。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的患者具有很大优势。
3总结
对住院患者进行VTE风险评估与防范是一项非常必要的工作。住院患者常由于其它疾病住院，而并发VTE是住院患者非预期死亡的重要原因。有相当部分住院患者在发生VTE之前的症状极少，极易被医务人员忽视。通过对患者存在的VTE危险因素收集和整理，督促医务人员对VTE危险因素评估，提醒医务人员采取相应预防措施，能够起到预警后尽早干预的作用。
参考文献：
[1]张纪蔚.肺栓塞的预防和治疗进展[J].中国实用外科杂志，2005，25（4）：246.
[2]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259.
[3]郭丹杰，胡大一.解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南[J].中国医药导刊，2008，10（1）：139.
[4]中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中国矫形外科杂志，2009，17（2）：118.
[5]田丽.急性肺栓塞的护理进展[J].护士进修杂志，2008，23（14）：1299.
[6]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志：电子版，2009，3（3）：380.
[7]关振鹏，吕厚山，陈彦章，等.影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析[J].中华外科杂志，2005，43（20）：1317.
[8]陆芸，马宝通，郭若霖，等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究[J].中华骨科杂志，2007，27（9）：693.
[9]HeitJA，O′FallonWM，PettersonTM，etal.Relativemipactofriskfactorsfordeepveinthrombosisandpulmonaryembolism：apopulation-basedstudy[J].ArchInternMed，2002，162（11）：1245.
[10]AndersonFA，SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembolism[J].Circulation，2003，23（11）：9.
[11]温大翠，何述萍，雷花.健康信念模式教育对下肢深静脉血栓急性期患者绝对卧床依从性的影响[J].实用医院临床杂志，2011，8（2）：132.
[12]罗勤，铃木薰.86例围术期患者预防静脉血栓症的护理[J].中华护理杂志，2008，43（5）：411.
[13]AJ，JonesJR，HarriesUnwinWJ.CurrentUKopiniononthromboprophylaxisinorthopaedicsurgery：itsuseinroutinetotalhipandkneearthroplasty[J].AnnR.Coll，SurgEngl，1995，77：351.
[14]李春霞，谢春雷，李爱文，等.早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用[J].中华护理杂志，2011，46（1）：37.
[15]陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21（3）：145.
[16]唐泓源，张黎明，皮红英，等.系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险的研究[J].中华护理杂志，2007，42（11）：965.
[17]侯黎莉，孙唯王君，姚丽文.医用弹力袜在预防肿瘤病人术后深静脉血栓形成中的应用研究[J].护理研究，2008，23（4）：984.
[18]方一芳.下肢深静脉血栓形成的危险因素及干预进展[J].护理学报，2009，16（2B）：4.
[19]刘春霞，孟翠巧，等.间歇气压疗法预防危重病人深静脉血栓形成的护理研究[J].护理实践与研究，2011，8（9）：32.
[20]UrtogluM，YanarH，BilselY，etal.VenousThromboem.olismProphylaxisafterHeadandSpinalTrauma：IntermitentPneumaticCompressionDevicesVersusLowMoleeulareightHeparin[J].WorldJSurg，2004，28（8）：807.
[21]中华医学会重症医学分会.ICU病人深静脉血栓形成预防指南[J].中国实用外科杂志，2009，29（10）：793.