班志娟
广西钦州市第一人民医院康复科535000
脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)是指脊髓某一处受损后导致相应的感觉与运动平面神经功能障碍【1】。脊髓损伤后，膀胱的神经支配中断，生理机能丧失，容易发生尿潴留，膀胱、输尿管返流及尿路感染等并发症，以致产生肾功能衰竭，严重者导致死亡。1976年Hanson的调查【2】显示，相对站立、行走等功能而言，SCI患者最希望恢复的功能是对排尿、排便的控制。因此，恢复膀胱的生理机能，做好泌尿系统的护理，对减少脊髓损伤患者泌尿系统并发症，降低死亡率，提高生活质量具有重要意义。
一、资料与方法
1.1资料于2008年8月-2012年4月我科收治SCI20例均有排尿功能障碍，男8例，女12例，年龄28-65岁，平均年龄38岁。颈髓损伤9例，胸髓损伤5例，胸腰损伤4例，马尾神经损伤2例。20例行均行手术治疗。
1．2方法
脊髓损伤患者泌尿系统的康复护理可分为留置导尿管、间歇导尿、康复训练、健康教育及其他康复治疗。
1．2.1留置尿管期的护理：在脊髓损伤急性期(脊髓休克期)1周～2周内，膀胱处于无反射无收缩的状态，给予留置导尿以解除排尿障碍，减少肾功能损伤。留置导尿的护理尿路感染在医院感染中的比例较大，其中75％～80％是由于导尿管引起的。因此，在对导尿管护理时，应用密闭式引流方式【3】，选择与患者尿道口相适应的尿管，严格无菌操作，保证导尿管通畅。每次排尿尿量在300-500ml，2～4h放一次尿，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩。且尿袋的位置一定要低于膀胱，防止尿液反流，缩短留置导尿的时间，减少更换尿管次数，以减少感染机会。根据患者病情，鼓励其多饮水，2500ml/d以上，每日消毒尿道口保持会阴部清洁。
1.2.2间歇性导尿制定好饮水计划及导尿时间表，控制每日饮水量在1000-1500ml，最好每小时均速摄入125ml左右，使24尿量控制在2000ml以下；记录每次饮水量、导尿量、自排量、残余尿量，根据残余尿量调整导尿次数及时间。一般开始每间隔4—6小时导尿1次，每次导尿时膀胱容量不得超过500ml。残余尿量350ml3次/日，残余尿量250ml2次/日，残余尿量150ml1次/日，残余尿量<100ml侧可停止。此期应教会患者及家属掌握导尿操作，以便于日后自行导尿，并说明间歇导尿的重要性，使其能够接受，便于早期形成规律性排尿。
1.2.3膀胱排尿训练：Crede手法方法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），触摸胀大的膀胱，双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨下方挤压膀胱，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。Ualsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾放松腹部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节与髋关节，使大腿贴近腹部，增加腹部压力，指导患者自已加腹压排尿。盆底肌肉训练：患者平卧于床上，在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收复耻骨、尾骨周围的肌肉，每次收缩维持10s，然后放松，连续做15～20min。激发技术：指导患者与家属学会激发排尿手法，当患者膀胱充盈时，轻轻叩击耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头部等，促使出反射性排尿。尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前30min、起床或睡前，鼓励病人如厕排尿。诱导方法：听流水声、热饮、温水浴等辅助措施。
1.2.4健康教育脊髓损伤导致排尿障碍病人要建立反射性或自律性膀胱，护理时间长，对患者的健康教育主要应包括以下几个方面：①不同时期膀胱管理的方法；②尿路感染的早期识别和预防；③自我导尿技术与时机；④帮助患者树立泌尿系统终身管理的意识［4］。包括出入水管理、定时排尿、提示性排尿、排尿体位等。⑤每日定时对患者进行膀胱功能训练，并做好患者的心理护理，对患者解释膀胱训练的必要性和重要性，以取得患者的配合，鼓励患者要有足够的耐心，才能达到最佳的排尿状态。同时让患者充分认识到膀胱功能障碍是可以控制的，也可让疗效显著的患者谈成功的体验，帮助患者树立战胜疾病的信心。
1.2.5其他康复治疗盆底电疗刺激、生物反馈、音频电疗、微波疗法，能够加强盆底肌收缩力和肌张力，巩固控尿能力。中医疗法目前较常用的方法为针刺、电针、穴位注射、灸法、点穴法、中药等。关元穴、气海穴为任脉之保健穴，有理三焦、通尿闭之功效。
二、结果本组20例通过康复护理及训练，均能使患者恢复膀胱生理容量，能建立反射性膀胱排尿16例，终止导尿自行排尿12例，3例放弃治疗，1例出院后自家清洁导尿追终结果能终止导尿。
三、讨论脊髓损伤泌尿系统康复护理的目的是重新建立反射性膀胱，使膀胱恢复贮存及排尿功能，还要使膀胱具有良好的尿流动力学性能，预防并发症，以保证其不对肾脏功能产生威胁。脊髓损伤(SCI)和严重马尾神经损伤后，膀胱及括约肌因失神经支配而功能失调，长时间留置尿管易引起泌尿系感染，进而导致尿毒症和慢性肾功能衰竭，是此类患者晚期死亡的主要原因之一。Guttmann(1947)无菌性间歇导尿术和Lapides(1971)清洁性间歇导尿术的发明，不仅免除了留置导尿管的拖累，而且显著降低了尿路感染的发生率[5]。反复膀胱功能训练，锻炼腹肌，引起腹肌痉挛，使膀胱内压力增高，反射性引起膀胱逼尿肌收缩及尿道括约肌舒张，自行排尿[6]。手法按摩和诱导排尿都可以促使逼尿肌收缩，内括约肌松弛而导致排尿。长期定时刺激、膀胱训练及找到诱发腹肌收缩，膀胱肌肉收缩的激发点／敏感点是非常重要的[7]。关元穴、气海穴为任脉之保健穴，有理三焦、通尿闭之功效。刺激穴位可增加盆神经的兴奋性和传导性，对神经的再生可能起到一定促进作用。其还能缓解尿道外括约肌痉挛，有效地改善膀胱逼尿肌功能，促进膀胱神经功能尽快恢复，促进自主排尿【8】。不论SCI的何种类型神经性膀胱功能失调，均应缩短导尿管留置时间，及早做好泌尿系统的综合康复护理，使患者残留的能力得到最大限度的提高和利用，使患者得以回归家庭，回归社会。
参考文献：
【1】彭鲜红．护理干预对脊髓损伤患者膀胱功能障碍转归的影响[J]．海南医学院学报，2008，14(5)：736—738．
【2】苏荣，韦利玲．脊髓损伤患者尿潴留的康复护理[J]．右江医学，2011，39(2)：238．9孔娟，朱乐英，彭银英
【3】孙春红，徐玉英，郭先义．脊髓损伤尿潴留患者护理干预效果观察[J]．齐鲁护理杂志，2008，14(6)：14．
【4】吴志文，刘雪梅.脊髓损伤患者的清洁间歇导尿［J］.中国康复理论与实践，2003，9(2)：91-93.
【5】侯春林，张世民。衷鸿宾，等．脊髓损伤后的排尿功能重建[J]．现代康复．2000．4(6)：815．
【6】王亦璁．骨与关节损伤[M]．北京：人民卫生出版社，1991：521．
【7】王玉梅，杨在英．脊髓损伤患者膀胱平衡训练中的不稳定因素分析及对策[J]．中国康复医学杂志．2001，16(4)：244—245．
【8】孔娟,朱乐英,彭银.英艾灸气海穴关元穴治疗脊髓损伤患者尿潴留的疗效观察[J]．护理学报，2009，16(7)：66．
作者简介：
班志娟1976年生，广西钦州市第一人民医院康复科主管护师护士长本科邮编535000