蒋美玉(湖南中医药大学第二附属医院湖南长沙410005）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)27-0182-03
【摘要】目的探讨剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的手术前及手术后的护理。方法回顾性分析剪口结扎结合PPH术治疗50例混合痔患者，对每位患者进行手术前心理护理，讲解手术和麻醉的相关知识，做好充分的肠道准备；手术后密切观察患者病情，对并发症的出现进行指导，给予正确的饮食指导和排便指导；出院时进行康复指导。结果患者术中肠道清洁，术后无局部感染、明显的吻合口出血，术后8小时下床活动，平均住院11天，痊愈出院。结论做好剪口结扎结合PPH术患者的围手术期护理，可以有效地减轻患者痛苦，减少术后并发症及并发症发生后的恐惧，缩短住院天数，提高手术成功率和患者的自我康复能力。
【关键词】PPH术剪口结扎术混合痔围手术期护理
痔是一种常见病、多发病，在各类肛肠病中占87.25％[1]，传统治疗混合痔常使用外剥内扎术等手术方法，但这类方法手术恢复时间较长,需4-5周,术后疼痛较明显[2]。1975年Thomson[3]首次提出肛垫学说，在此基础上1998年意大利学者Longo[4]提出吻合器痔上黏膜环状切除术(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)。我院自2000年开始引进PPH术，它具有痛苦小，恢复时间短的优点，但其适应症局限性大。在此基础上，我院肛肠科将传统的剪口结扎术与PPH术的优点相结合，发展为剪口结扎结合PPH术，使混合痔患者术后痛苦减少，恢复时间缩短，现就其围手术期护理报道如下。
1资料和对象
1.1临床资料
我科2008年9月至2009年1月收治的混合痔患者中选取50例，男27例，女23例，年龄25-67岁，平均年龄42.88岁，病程2-30年。
2围手术期处理及手术方法
2.1术前准备
2.1.1对符合标准的患者，进行常规检查，签署手术同意书等术前准备。
2.1.2术前心理护理
由于患者对手术、麻醉、手术后的并发症的发生及手术的疗效等诸多知识不了解，许多患者都对手术有一种莫名的焦虑与恐惧。在术前的这些心理方面的变化很可能引起患者精神及躯体上的不适，甚至有些患者由于反应过度强烈，出现干扰患者对手术及麻醉的适应能力，从而影响手术过程、麻醉效果和手术后康复。因此，在手术前护士应通过讲解麻醉、手术及术后恢复的相关知识，减轻患者的心理负担，解除患者紧张，焦虑、恐惧的情绪，以取得配合。首先，在手术前，应加强护患之间的交流，重视对患者的心理护理，并以亲切而礼貌的语言与病人交谈，谈话时态度要热情、真挚、关心、体贴，以取得病人的高度信任，让病人在术前交谈中对手术充满信心。其次，向患者讲解剪口结扎结合PPH术的理论背景、手术机制、手术的优点，告诉患者此术式结合了剪口结扎术的根治效果好及PPH术痛苦少、恢复快等优点，由于尽量减少了手术创口，所以术后不会特别疼痛，以消除患者在还没有做手术前就因为害怕术后疼痛而产生的不安心理。
2.2操作方法
2.2.1治疗组方法
2.2.1.1探查痔核的位置、大小，充分扩肛，使肛管可容纳4指左右。
2.2.1.2用4把Allis钳于截石位2、5、7、10点位肛缘皮肤，置入特制肛管扩张器，于2、5、7、10点各缝合1针以固定扩张器，取下Allis并取出内栓。
2.2.1.3放入荷包缝合辅助肛镜，根据脱垂的具体程度在齿线以上3～4cm做荷包缝合，荷包缝线应全部潜行于黏膜下层并保持在同一水平面。可根据脱垂实际程度行单荷包或双重荷包缝合。注意不要漏针或跳针，否则可造成吻合不完全。
2.2.1.4将吻合器张开至最大限度，经肛管扩张器将其插入荷包上方，逐一紧线并打结，用配套的持线器经吻合器侧孔拉出。
2.2.1.5牵拉缝线将缝扎黏膜拉入吻合器套管内，旋紧吻合器并击发，保持关闭状态60秒，切割前女性患者应做阴道检查，防止伤及阴道后壁。
2.2.1.6旋开吻合器，轻缓拔出，检查切除的直肠黏膜是否完整，认真检查吻合部位有无出血，对于活动性出血，应缝扎止血。
2.2.1.7以肾上腺素棉球置于吻合口处，以止血，边查看边退出特制肛管扩张器，充分按摩肛门，使吻合口减张。
2.2.1.8充分暴露残留痔核，弯组织钳夹住痔核部分，固定。手术剪沿相应方位，与肛缘呈放射状，从外痔基底部按“V”形剪口剪到齿线，修剪剪口边缘，使引流通畅。
2.2.1.9用两手食指将丝线顶入痔核尽头，绕痔核一周，在钳下剪口处进行结扎，然后剪去结扎部分约2/3痔核组织。同法处理其余混合痔。
2.2.1.10检查结扎线是否扎紧，创面有无活动性出血点，用九华膏纱条置肛内，填塞压迫，纱布胶布压迫固定。
2.3术后常规处理
2.3.1饮食护理
术后6小时后给予普食，多食易消化、富于营养、高蛋白、低脂肪的食物，进食富含纤维素的食物和足够的水分，保持排便通畅，忌辛辣、油炸、煎炒食物和“发物”。气滞血淤者给予补中益气温阳之品；脾虚气陷者忌酸冷食物，宜进温补食物。对于便秘患者，在术后要多吃香蕉、蜂蜜等物，或服用麻仁丸及中药汤剂，以保持大便通畅；对腹泻患者应积极控制其大便次数，口服黄连素及易蒙停等药物，防止因大便次数过多，摩擦吻合口剧烈，而造成吻合口出血；
2.3.2排便护理
手术当日及术后第一日不宜排便，从术后第2天初次排便开始，创面分泌物或粪便要及时除去。可遵医嘱用中药坐浴（6%复方芩柏颗粒剂2小包或熏洗灌肠液250ml放入1000-2000ml温水中坐浴7—10分钟，温度以不烫手为宜）和局部洗涤，预防术后感染。便秘患者可服麻仁丸、蜂蜜、香蕉等，如无效要及时报告医生。大便如有出血，不管量的多少，均应告诉医生，以便及早采取措施；
2.3.3预防性应用抗生素静脉点滴3天；
2.3.4每次大便后用复方芩柏颗粒配成6%溶液坐浴熏洗肛门，坐浴后九华膏塞肛。
2.4观测指标
术后尿潴留情况、术后便血情况、术后疼痛情况。
2.5统计方法
所有统计分析采用SPSS16.0统计分析软件进行数据处理分析。
3结果观察
50例患者手术均顺利完成，术后6小时麻醉恢复后可自行活动，进半流质饮食，术后第一天改普食，术后第二天开始排便，平均住院8-10天，均痊愈出院。50例患者痔核完全回缩，有2例出现尿潴留，发生率为4%，2例出现术后轻微便血，发生率为4%，疼痛大部分病人有轻微疼痛，4人需服用止痛药，1人须注射止痛。
4讨论
4.1术后便血分析及护理
本次观察术后只出现轻微便血2例，皆系术后大便偏干，临厕努挣所致。护理要求：术后24小时内及第一次排便后应注意观察肛门有无出血情况，同时，注意生命体征的变化，及时查看肛内填塞纱布或纱条有无渗血。便秘患者可服麻仁丸、蜂蜜、香蕉等，如无效要及时报告医生。大便如有出血，不管量的多少，均应告诉医生，以便及早采取措施。由于剪口结扎结合PPH术应用吻合器切除痔上黏膜同时进行肠吻合，吻合口光滑柔软，牢固可靠，肛管直肠内没有开放的切口，排便时摩擦系数小，一般术后不易出血[6]，但少数患者术后1周内可有少许大便带血或排便时滴血，原因可能与吻合口漏钉、过早排便使肛门压力增加有关[7]，也可能是术中黏膜切除不完整[8]、术后感染导致吻合口溃疡出血或肠管黏膜受干硬粪便擦伤所致圈。对出血量较少者，可以不做特殊处理，及时安慰患者，做好解释说明工作，并密切观察出血情况，给予饮食控制，一般术后1周左右便血症状可以消失；若出血量增多，应及时通知医师，并注意观察面色及生命体征变化。遵医嘱对症处理。
4.2术后疼痛分析及护理
术后疼痛一直是混合痔术后难以避免的并发症。本次研究观察35例患者术后感到轻微疼痛，可以耐受，4例患者需服用止痛药，只有1例患者需注射止痛，相对传统的剪口结扎术，术后患者疼痛明显减轻。其中4例需服用止痛药者有两例是外痔皮赘非常严重者，两例是患者平时对痛非常敏感者；1例需注射止痛患者乃是环状嵌顿痔，并内发血栓形成，于术后换药将肛垫复位并配合中药口服，于4天后疼痛基本缓解。护理要求：患者对疼痛的感觉在个体上由很大差异，因此，护士应及时地与患者进行交流、沟通，以了解其对手术后疼痛的感受。剪口结扎结合PPH术吻合口创面是在齿状线上感觉神经比较少的直肠粘膜上，而且经切除齿线上直肠粘膜将肛垫上提复位后，明显的减轻了术后的创口，所以，手术后肛门部位的疼痛能明显减轻，一般可以忍受，对疼痛感觉剧烈者，可遵医嘱给予镇痛剂口服或肌注治疗。
4.3术后尿潴留分析及护理
尿潴留为术后最常见的并发症，本次研究出现2例术后尿潴留患者，一系患者精神高度紧张，一系患者肛门部疼痛较剧烈。护理要求：术后24小时应注意观察患者有无出现尿潴留术后尿潴留的发生，与麻醉药作用、精神因素、术后卧床、肛门部位疼痛刺激反射性引起膀胱括约肌痉挛、输入液量过多、输液速度过快导致膀胱过度充盈以及前列腺肥大等因素有关，也有部分患者是由于肛内填塞纱布或纱条导致小便不易排出。对出现尿潴留的患者，要及时查明原因，有针对性地采取不同的护理措施：精神紧张者，要做好心理护理，消除患者的恐惧、紧张情绪；卧床病人应鼓励其在病情允许的情况下早期下床活动；对肛门疼痛引起的尿潴留，要通知医生及时给予镇痛剂；控制液体输入量和输液速度。对不能自行排尿者，泡服六一散、车前草等，尿胀时可用手按摩下腹部，并热敷，或小便时打开水龙头，听流水声，形成条件反射，促使排尿，拔除肛内填塞过紧的纱布或纱条等措施，以辅助排尿。如经上述处理不能缓解，术后8小时以上仍未解小便时，需及时报告医务人员，进行处理，可在无菌操作下行导尿术。
5结论
剪口结扎结合PPH术是湖南中医药大学第二附属医院肛肠科自己设计研发的一种术式，其核心是在齿状线上方2-3cm处环形切除一圈直肠粘膜，将滑脱、下移的肛垫上提悬吊，阻断痔的供血，并将未能上提悬吊的部分行剪口结扎，最大限度地保留了肛垫，同时有效地解除痔的症状。手术的目的主要是保留肛垫，同时更有效的消除由此引起的症状，保证手术治疗的疗效。其次，在此出发点下，追求最大限度地减少术后疼痛和缩短愈合时间。做好临床护理工作，可以有效地减轻患者痛苦，减少术后并发症及并发症发生后的恐惧，缩短住院天数，提高手术成功率和患者的自我康复能力。
参考文献
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[2]姚礼庆,陈巍峰.痔外科手术方式的合理选择[J].临床外科杂志,2007,2(15):77-78.
[3]ThomsonWH.Thenutureofhemorhoids[J].BrJSurg,1975,62:542-552．
[4]LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice：anewprocedure[C]．Rome，Italy：Proceedingsofthe6th．WorldCongressOfEndoscopicSurgery,1998.
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[7]姚礼庆,唐竞,戈少云,等.吻合器治疗重度痔(6O例报道)[J].中国微创外科杂志,2001,1(5):269.
[8]杨新庆.吻合口痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,2002,40(10):795.