胥晓倩叶章文余学英张科邬龄（核工业416医院麻醉科四川成都610051）
【摘要】目的观察研究雷莫司琼与地塞米松联合用药对预防妇科腹腔镜手术后恶心、呕吐（PONV）的预防作用。方法60例行妇科腹腔镜手术的患者，随机分为两组，A组(雷莫司琼组,n=30)和B组(雷莫司琼+地塞米松组,n=30)。A组在全麻诱导前静脉注射雷莫司琼0.3mg，B组在全麻诱导前静脉注射雷莫司琼0.3mg+地塞米松10mg。观察记录术后24h内恶心、呕吐的发生率及严重程度。结果术后24小时内B组PONV发生率（23.3％）明显低于A组（53.3％），有明显的差别(P<0.05)。结论雷莫司琼与地塞米松联合用药在预防妇科腹腔镜手术后恶心呕吐方面效果更好。
【关键词】雷莫司琼地塞米松全麻妇科腹腔镜手术术后恶心呕吐
腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，已广泛应用于妇科疾病的手术治疗中，但其术后恶心呕吐(Postoperativenauseaandvomiting，PONV)发生率高达70％～8O％[1]。雷莫司琼作为一种新型5-HT3受体拮抗剂被证实能有效防治PONV，而大量研究表明地塞米松可有效预防术后恶心呕吐的作用[2]。而本研究通过术前静脉注射雷莫司琼及静脉联合注射雷莫司琼和地塞米松，比较两种方法在预防妇科腔镜术后PONV的疗效。
1资料和方法
1.1一般资料选择在全麻下行腹腔镜妇科手术的女性患者共60例，均为美国麻醉学学会(ASA)分级I～Ⅱ级，随机分为两组：A组(雷莫司琼组n=30)和B组(雷莫司琼+地塞米松组n=30)。手术种类有子宫肌瘤剥除、卵巢囊肿切除、异位妊娠清除术、盆腔分粘术等。患者术前无心、肺疾病史，无颈椎病、眩晕病、消化道疾病、内分泌疾病等病史，近期无恶心呕吐，且一周内未使用止吐药物，术前严格禁食禁饮8-12小时。
1.2方法
1.2.1麻醉方法患者人室后常规监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度，开放外周静脉通路。全麻诱导咪唑安定0.04mg／kg、舒芬太尼0.3-0.4μg／kg、异丙酚2mg／kg,顺式阿曲库胺0.15-0.2mg／kg，行气管插管，接麻醉机行机械通气。术中持续泵注瑞芬太尼，七氟醚1%-3%持续吸入，间断给予肌松采用静吸复合维持麻醉合适深度。术毕待患者清醒后拔除气管导管送反病房。所有患者术后均不使用其他镇痛药物。
1.2.2研究方法60例患者随机分为两组每组30例，A组(雷莫司琼)在麻醉诱导之前静注射0.3mg雷莫司琼，B组(雷莫司琼+地塞米松)静注雷莫司琼0.3mg+地塞米松10mg。
1.2.3观察指标观察随访两组病例术后24小时内的恶心呕吐情况，并按WHO标准分为四级记录：I级：无恶心、呕吐；Ⅱ级：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：呕吐明显，但无内容物吐出；Ⅳ级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，非药物难以控制。
1.3统计学分析采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(－x±s)表示，计数资料应用卡方检验（χ2检验）,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者年龄、体重等一般情况及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。（见表一）
表1两组患者的一般情况比较
p>0.05
2.2两组在术后24小时内PONV发生率(Ⅱ-Ⅳ级)存在显著差异（p<0.05），B组明显低于A组。其中A组有1例患者出现严重呕吐，需要药物干预，两组患者均未出现明显副作用的情况。（见表二）
表2两组PONV发生情况
两组PONV发生率比较P<0.05
3讨论
恶心、呕吐是常见的术后并发症，除了增加患者心理的紧张、不安与恐惧等主观不适，也造成患者伤口疼痛、影响愈合，甚至还可导致水、电解质失衡等内环境紊乱，加重患者身心负担，因此麻醉科和外科医生越来越关注PONV的预防。诱发术后恶心、呕吐的因素有很多，如患者的年龄、性别、手术时间和种类，麻醉方法、麻醉药物等[3]。本研究的观察对象更是复合女性、全麻、腹腔镜这几种因素的高危人群。腹腔镜手术中CO2气腹引起腹压增高、胃内压增大，激动迷走神经传入纤维和交感神经的感觉纤维传至呕吐中枢，以及CO2扩张脑血管引起颅内压升高、术后腹腔残留CO2气体刺激膈肌、CO2吸收后引起的高碳酸血症都可以诱发PONV[4-6]。恶心呕吐的发生机制复杂，其中枢位于延髓外侧网状结构的背侧部，催吐化学感受器在第四脑室顶部的极后区。极后区存在有丰富的在冲动传递中起着重要作用的受体，包括5-羟色胺(5-HT3)受体、多巴胺受体、阿片受体，孤束核富有脑啡呔、组胺和胆碱受体，阻滞这些受体是当今应用抗呕吐药物的重要作用机制，其中对5-HT3受体的阻滞最为重要。
雷莫司琼是一种新型、强效、长效、高选择性5-HT3受体拮抗剂，与5-HT3受体有较强结合力。它通过阻断呕吐反射中枢外周神经元突触前5-HT3受体的兴奋，以及阻断消化道粘膜内传入性迷走神经末梢的5-HT3受体，从而达到中枢、外周双重抑制恶心呕吐的作用，其与受体结合的时间>8h，体内代谢半衰期为9h[7]。且雷莫司琼对α1和α2受体的亲和力低，不改变多巴胺、肾上腺素及抗胆碱能受体的活性，对中枢神经、呼吸系统、循环系统、消化系统和泌尿系统几乎没有作用[8]。但恶心呕吐是由多条通路神经反射引起的，单一用药并不能完全阻断其发生。地塞米松作为长效肾上腺皮质激素，其对恶心、呕吐的疗效已得到广泛的认同[9-10]。但其机制尚不明确，有研究报道指出可能是通过外周和中枢两种途径抑制5-HT3的产生和释放，也可能通过与中枢前列腺素的合成或改变血脑屏障对血清蛋白的通透性，从而降低呕吐中枢5-HT3浓度有关[11]。地塞米松的生物半衰期可长达36—54h，所以在手术后可持续稳定地发挥作用，且目前也尚未有单次应用地塞米松出现相关临床并发症的确切证据[12]。本研究通过对照观察发现，雷莫司琼联合地塞米松比单独应用雷莫司琼对术后24h内PONV的抑制更明显，不仅减少了发生率，也降低了严重程度，能有效避免PONV带来的紧张、不安、恐惧、伤口疼痛、电解质紊乱等后果，从而促进恢复，缩短住院日，减轻患者的身心负担。
4.结论
雷莫司琼联合地塞米松能更明显地降低妇科腹腔镜手术PONV的发生率及严重程度，可作为预防PONV的有效治疗方式之一。
参考文献
[1]BoehlerM，MitterschiffhalecG，SchlaqerA.Koreanhandacupressurereducespostoperativenauseaandvomitingaftergynecologicallaparoscopicsurgery[J].AnesthAnalog，2002，94(4)：872-875.
[2]徐国海，余树春，朱小红.地塞米松减轻曲马多术后镇痛引起呕吐的观察[J].临床麻醉学杂志，2003，19：310.
[3]宋先荣，张咸虎，程学敏.术后恶心呕吐相关因素的临床调查[J].中华全科医学，2008，6(7)：730-731.
[4]NursalTZ，YildirimS，TarimA，NOyanT,PoyrazP,TunaN,HaberalM.Electofdrainageonpostoperativenausea，vomiting，andpainafterlaparoscopiccholecystectomy[J].ArchSurg，2003Apr，388(2)：95-100.
[5]KovacAL.Preventionandtreatmentofpostoperativenauseaandvomiting[J].Drugs，2000，59：213-243.
[6]郑志敏，张国栓，雅键，等.腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防对策[J].河北医药，2006，28：370-371.
[7]TsakagoshiS.Anewantiemeticramosetronhydrochloride[J].GanToKagakuRyoho1997,24(3):371-380.
[8]孙晋瑞，崔新强，马新成.雷莫司琼[J].齐鲁药事.2007，26(9)：574.
[9]徐国海，余树春，朱小红.地塞米松减轻曲马多术后镇痛引起呕吐的观察[J].临床麻醉学杂志，2003，19：310.
[10]郭胜勇，朱金忙.静脉注射地塞米松预防手术及术后镇痛引起的恶心呕吐[J].临床麻醉学杂志，2007，23：163.
[11]HenziI，WalderB，TramerMR.Dexamethasoneforpreventionofpostoperativenauseaandvomiting：aquantitativesystematicreview[J].AnesthAnalog，2000，90(4)：186-194.
[12]曾因明，邓小明，等主译.米勒麻醉学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2006：2220-2221.