上海市第一人民医院宝山分院急诊科200940
摘要：【目的】分析总结急诊抢救室心肺复苏后机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和护理措施，提高护理质量，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。【方法】选择2011年1月—2015年1月EICU收治的急诊抢救室心肺复苏后转入的80例机械通气病人，分析发生呼吸机相关性肺炎的影响因素，给予针对性的预防观察呼吸机相关性肺炎的发生情况。【结果】80例心肺复苏后机械通气病人发生VAP15例，发生率18.75%【结论】给予心肺复苏后行机械通气的患者相对应的护理干预，可明显降低呼吸机相关肺炎的发生率、机械通气时间，而患者对护理满意度也明显提高，值得在临床上推广及运用。
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）指气管插管或气管切开病人在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机、拔管48h内出现的肺炎，均属VAP[1-2]。VAP在重症监护室内发生率为8%~25%，病死率高达15%~45%，不仅延长患者的住院时间、增加住院费用，而且是患者死亡的重要因素之一[3]。急诊抢救室心肺复苏后患者需要呼吸机辅助通气的患者转入EICU后，脱机困难，住院时间延长，甚至威胁患者生命，及时采取有效的护理干预措施对改善呼吸机相关性肺炎具有十分重要的意义。因此，对2011年1月—2015年1月80例心肺复苏后机械通气病人在治疗原发病的基础上加强预防，采用集束化护理干预、营养支持等措施降低了VAP发生率。现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
本组80例病人，男性43例，女性37例，平均年龄75岁。34例心力衰竭合并呼吸衰竭，23例慢性支气管炎，15例慢性阻塞性肺疾病，5例心源性休克，3例感染性休克。
1.2方法
1.2.1VAP危险因素分析
人类随着年龄的增长逐渐走向衰老，细胞的凋亡增加，细胞免疫及体液免疫功能减退，抵御外界微生物入侵的能力减弱，更容易并发感染。研究表明[4]，VAP发生率与机械通气时间的长短密切相关，机械通气时间越长，VAP发生率越高，机械通气时间每增加1d，发生VAP的危险性增加1%~3%。《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》［5］中指出，气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素。患者的体位护理；口腔护理；早期肠内营养；医护人员手卫生等。
1.2.2运用集束化护理有效预防VAP的发生
一、集束化护理干预（bundlesofcare）将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合起来处理某种难治的临床疾患[6]。在国外，Bukhari等[7]对ICU的病人严格运用了预防VAP的集束化护理，其中主要包括：抬高床头、每日间歇性使用镇静剂并评估、消化性溃疡的预防、深静脉血栓的预防等一系列捆绑式护理措施，极大地降低了VAP的发生率和病人的住院费用。预防VAP的集束化护理不仅降低了ICU住院病人VAP的发生率且撤机时间明显缩短。
二、体位护理美国疾病预防与控制中心建议，需将病人的床头抬高30°~45°，且头偏向一侧，能有效减少食物反流和误吸，可以预防VAP［8］。患者应保持半卧位，将床头抬高30°，避免出现反流和误吸。对于昏迷患者可取平卧位使将头偏向一侧，防止误吸；需长时间卧床患者，若无明显禁忌症定时进行翻身，降低感染发生率。
三、呼吸道护理保持呼吸道通畅翻身、叩背、振动气道、体位引流和进行合理的吸痰是排除呼吸道分泌物的有效方法。正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰法、按需吸痰，以减少定时吸痰的并发症。对于患者进食后30mim内，尽量不要吸痰以免造成误吸。气囊压力的稳定气管插管病人声门下与气囊之间有一间隙，要保持气囊上方清洁，及时清除气囊上方“黏液糊”，插管超过3d病人应采用声门下吸引，清除声门下分泌物。每班测气囊压力，了解气囊的稳定情况，气管插管气囊压力应保持在25cmH2O~30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。Q4h放气囊充气可以有效减少气道粘膜的损伤，减少感染的发生。气管切开护理保持气管切开处敷料清洁干燥无渗出，如有渗出及时更换敷料。
四、口腔护理口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌的误吸是引起VAP的主要原因，如口腔护理不到位会造成细菌在口腔内迅速繁殖，细菌会随口咽分泌物经声门下漏入呼吸道，导致定植菌移位，从而使VAP发病率升高。对于气管插管及气管切开的病人给予一日三次口腔护理，应用２％的氯己定与１％的碳酸氢钠可以有效去除口腔内的异物，避免咽部病原菌的滋生，而且对观察组患者进行口咽部冲洗后，对气道进行了湿化，显著降低肺部感染风险，有利于减少VAP发生率。
五、无菌操作及手卫生医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，因此在执行各项无菌技术时必须严格遵守无菌操作原则，接触每个病人前后或同一病人污染到清洁部位操作需用速干手消毒液揉搓双手，尤其是接触呼吸道分泌物与损伤的皮肤黏膜前后都要严格洗手、戴口罩和无菌手套，避免交叉感染。手卫生是感染控制的重要方面，通过加强手卫生可减少院内交叉感染。含乙醇的手清洁喷雾得到越来越广泛地应用，院内感染的发病率更低，得到美国疾病控制中心（CDC）手卫生指南的推荐[9]。
六、呼吸机管理机械通气需建立人工气道，呼吸机通过人工气道与人体呼吸系统相连，达到辅助通气的目的。人工气道的建立，直接导致上呼吸道功能终止，上呼吸道的抑制外界病原菌的生理屏障功能消失，使得外界病原菌极易进入下呼吸道，进而导致呼吸道的感染，致使呼吸机相关性肺炎的发生。而呼吸机管道及集水杯内的冷凝水是细菌繁殖的重要场所。有报道指出：冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%，并发现由痰培养出来的细菌中有高达84.6%细菌可从呼吸机管道及冷凝水中培养出来。因此，护理人员在工作中应高度重视呼吸机回路冷凝水的管理，及时倾倒积水杯中的冷凝水。
八、肠内营养的护理因患者行机械通气不能经口进食，所以临床上需要进行胃肠内营养干预，但是这种方式容易造成胃内容物的反流和误吸。机械通气患者往往存在胃肠动力障碍，且胃内容物的反流和吸人，使胃内定植细菌不仅随胃内容物反流入呼吸道，还能通过逆向定植于口咽部后再经吸入含致病菌的上呼吸道分泌物，这样不仅导致VAP的发生还会加重VAP。所以为保障气道通畅可采取按需吸痰方式，能有效减少吸痰次数从而降低对患者的机械性刺激，减少胃内容物反流及误吸的风险。此外机械通气患者普遍存在营养不良，及早启动肠内营养可减少肠道黏膜通透性、防止内毒素易位，从而降低感染风险。鼻饲方式的选泵注法进行鼻饲不仅能形成封闭系统，控制污染环节，其泵入量精确，还能防止胃内压一过性增高导致反流。
2、结果
80例心肺复苏后机械通气病人气管插管时间最长91d，发生VAP15例，发生率18.75%，7d内成功拔管的12例，全身多器官衰竭死亡4例，气管切开最终多器官衰竭及重度感染死亡38例。
3、小结
急诊心肺复苏后病人因大多本身存在多年的基础疾病，绝大多数患者需要呼吸机辅助通气，继而转入EICU。集束化护理首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进入ICU，作为主动预防措施不是发现了护理需要才实施护理，而是为防止ＶAP发生而实施护理，真正实现了对ＶAP的预防功能[10]。作为护理人员提高预防意识，发现问题，运用熟练专业技能，帮助缩短原发病治愈时间，早撤离、早拔管，以有效预防VAP。
参考文献：
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