刘琦(福建泉州市德化县医院普外科361003)
【摘要】目的探讨结肠损伤的治疗方案，提高治疗效果，防止吻合口漏。方法回顾19例外伤性结肠破裂患者临床资料，分析一期手术的治疗价值。结果本组一期手术均治愈，无吻合口漏，切口感染2例。结论外伤性结肠破裂及时一期修补或切除吻合术是安全可靠的，一期手术成功的关键是术中彻底的结肠减压及灌洗，吻合口血运好，腹腔污染轻，充分的腹腔冲洗及术后双套管负压引流，以预防术后吻合口漏。
【关键词】结肠破裂一期吻合灌洗
外伤性结肠破裂在临床工作中并不少见，是腹部外伤中严重的损伤之一，处理困难，并发症多，一直受到临床外科医师的关注。我院于2005年1月—2012年7月对19例外伤性结肠破裂一期手术治疗，体会如下。
临床资料
1.一般资料
本组男15例，女4例，年龄15-58岁，平均35.8岁。交通事故伤8例，刀刺伤4例，钝器击伤4例，跌伤3例，受伤到手术时间2-8小时，平均2.8小时。
2.结肠损伤部位及受伤情况
升结肠破裂7例，横结肠破裂2例，降结肠破裂3例，乙状结肠破裂7例，结肠破裂1处16例，2处以上3例。结肠破裂合并其它脏器损伤8例，其中合并脾破裂2例，合并小肠破裂4例，合并骨盆骨折2例，合并膀胱破裂1例，合并肾挫伤2例，合并血气胸1例。
3.手术及结果
手术采取抢救生命第一的原则，本组19例均行一期手术，其中15例行结肠破裂修补术，4例行肠切除、端端吻合术。结肠手术遵循“上空、口正、下通”原则。结肠破裂小口的患者，从破裂口置入输血器至升结肠，用大量生理盐水彻底清洗肠腔，再用0.5%甲硝唑200ml灌洗，术中注意保护切口及腹腔不被污染，远端结肠粪便尽量清除，结肠破裂口修整消毒后直接行修补术。结肠破裂口达1/2周径，且周围肠壁、肠系膜有坏死征象，在行结肠清洗后，切除失活肠管，行结肠部分切除、端端吻合术。腹腔用生理盐水、甲硝唑彻底冲洗，放置双套管负压引流，度过危险期后拔管，同时放置肛管至肛门排气后拔管。本组19例全部治愈出院，无吻合口漏、腹腔脓肿等，2例切口感染经换药治愈。
讨论
结肠破裂是腹部外伤中较常见且严重的损伤之一，同时常合并其它脏器损伤，病情危重，及时有效处理是抢救成功的关键。众所周知，结肠肠壁较薄，血液循环较差，又易积气，因此组织愈合能力差，创口缝合后容易破裂成漏，结肠肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂，即造成腹腔严重感染。有报道[1]因结肠破裂经治疗后无效而死亡病例。结肠破裂的临床表现为细菌性腹膜炎，对有明确外伤病史及腹膜炎体征患者应及时行手术探查，但有时严重合并伤的存在可能掩盖结肠破裂的临床表现，如脾破裂大出血，这就要求在处理致命伤时，对其它脏器包括结肠要有细致的探查，注意探查腹膜外的升、降结肠后壁，必要时切开后腹膜，避免遗漏。
笔者认为，结肠破裂口大小、损伤时间长短及年龄都不是影响手术方式的主要因素，关键在于患者一般情况好，结肠腔内处于低压状态，腹腔污染程度轻，局部血供良好。结肠破裂急诊一期手术，减轻了患者再次手术的痛苦。我们的体会是，结肠破裂口小，患者一般情况好，腹腔污染不严重，结肠肠系膜无血运障碍可行修补术。结肠破裂口达1/2周径，肠管贯通伤，损伤肠管及肠系膜严重挫伤致血运障碍，应行肠切除、肠吻合术。进行一期手术应遵循“上空、口正、下通”原则。术中应用大量生理盐水彻底清洗结肠近端，0.5%甲硝唑灌洗，注意保护腹腔及切口免受污染，远端结肠内粪便尽量清除，使肠腔内细菌数量明显减少，同时合理使用抗生素及静脉营养支持，控制感染，促进愈合，本组病例均采用此方法，效果满意。在行肠切除、肠吻合术时，应保证肠端有良好的血供，吻合口吻合要正，保证无张力，采用吻合器或两层间断缝合均可，最好采用可吸收缝线，针距适中。术中腹壁也应用生理盐水及甲硝唑冲洗。本组病例治疗中均采取上述措施，出现切口感染仅2例，通过换药治愈，无出现吻合口漏、腹腔脓肿等并发症。
结肠损伤有多种不同的处理方法[2],不管哪种方法，结肠破裂一旦确诊，应尽早手术。手术遵循“上空、口正、下通”原则。随着手术技巧的提高，高效抗生素的使用及静脉营养支持，结肠破裂一期手术成功率越来越高。结肠只要正确掌握手术适应症，纠正术后低蛋白血症，加强营养支持，一期手术治疗结肠破裂就是一种简单、安全、有效的治疗方式。
参考文献
[1]吴强.81例结肠损伤特点及治疗分析.重庆医学.2009（09）.
[2]蔺锡侯.重视结肠损伤.中国普通外科杂志.200211（12）.