广西肿瘤医院药学科530000
【摘要】目的：分析肿瘤相关性贫血的治疗。方法：通过对一例典型的肿瘤相关性贫血病例分析，讨论其治疗合理性。结果：患者经治疗后症状好转。结论：本案例对肿瘤相关性贫血的治疗合理，可借鉴参考。
肿瘤相关性贫血CRA是指外周血中单位容积内红细胞(RBC)数减少或血红蛋白(Hb)浓度减低，致使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。CRA是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一。CRA产生可以由多种因素引起，归纳起来主要包括肿瘤方面的因素(如失血、溶血、骨髓受侵犯)或针对肿瘤治疗方面的因素(如化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等)两个方面。
基本信息：男，44岁，身高168cm，体重62kg，BMI21.967主诉：确诊“肝癌4月余”。现病史：患者缘于2015.12.28因“低热1月余，右下腹痛3周”就诊于当地医院，肝穿活检病理示：干细胞癌。2015.12.29就诊复旦中山医院，诊断为“原发性肝癌”。2015.12.31行“TACE术”，注入“5-Fu1.0g+奥沙利铂150mg”，同时予明胶海绵4条栓塞。2016.02.01复查CT示：肝癌治疗后病灶大部分存活。2016.02.02予以行“TACE术”，注入“5-Fu1.0g+奥沙利铂150mg”，同时予以“吡柔比星20mg+碘化油5ml”栓塞。2016.03.07复查CT示：病灶较前增大。2016.03.08予以行“TACE术”，注入“5-Fu1.0g+奥沙利铂150mg”，同时予以“吡柔比星20mg+碘化油5ml”栓塞。2016.04.03复查CT示：病灶较前增大。2016.03.08予以行“TACE术”，注入“5-Fu1.0g+奥沙利铂150mg”，同时予以“碘化油5ml”栓塞。2016.04.08予“甲苯磺酸索拉非尼片0.4gbid”口服靶向治疗至今。2016.05.18行“奥沙利铂+吉西他滨”方案化疗（奥沙利铂135mgd1+吉西他滨1.7gd1，q2w），化疗过程顺利。入院诊断：原发性肝癌综合治疗后；慢性活动性乙型肝炎。入院后治疗：D1血红蛋白97g/L，血常规提示血小板减少，考虑化疗后骨髓抑制，未对症处理。D3血红蛋白87g/L，血常规提示中度贫血，加用“蔗糖铁注射液”改善贫血。D5血红蛋白80g/L，血常规提示中度贫血，继续予“蔗糖铁注射液”改善贫血。D9患者今日行“奥沙利铂+吉西他滨”方案化疗，因既往化疗后出现“IV度骨髓抑制”，故本次减量化疗。
讨论：肿瘤相关性贫血的治疗？
前言中已经提到引起肿瘤相关性贫血的原因有两个：一是与细胞毒性药物尤其铂类药物相关，二是由肿瘤本身原因引起的。本患者为肝癌，许多造血要素如蛋白质等由肝合成，维生素B12和铁贮藏在肝内，凝血酶原等凝血因子也均在肝内合成。所以本患者的贫血可能为肿瘤本身和化疗因素共同决定的。
这里要提到近年来的一个新概念，肿瘤本身所致的肿瘤相关性炎症。肿瘤相关性炎症会加大释放炎性细胞因子[如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)-1、γ干扰素(γ-IFN)]，上述因子不仅能够抑制EPO的生成，而且能够抑制储存铁的释放和红系祖细胞的增殖，特别是炎症细胞因子导致了铁调素的升高，铁调素是一种阻碍铁(在网状内皮系统内与巨噬细胞结合)释放至其转运子-转铁蛋白的分子，最终结果就是造血系统对贫血反应迟钝。炎症引起的贫血在临床检查上，往往没有特异性，无法辨别引起贫血的特异性原因。故在临床实践上，在排除了所有引起贫血的显著原因以后，要重点考虑是否由炎症引起的贫血。
CRA的患病率为10％~40％，并且CRA与其他类型的贫血是有区别的。首先，任何程度的贫血，CRA患者较缺铁性贫血患者的内源性EPO水平相对或者绝对不足。其次，肿瘤患者Hb和EPO之间的反馈调节减弱，在接受化疗的患者中这种关系更明显。再次，肿瘤患者可能更容易出现贫血症状，即肿瘤患者在较高Hb值时就会表现出症状，而非肿瘤患者在低Hb值才表现出症状。
CRA与患者生活质量的关系密切。目前多个研究证实，CRA和乏力是导致肿瘤患者生活质量(QoL)下降的一个重要因素。另一方面，多个临床研究也发现对于已经出现贫血的患者，经过治疗贫血改善后患者的生活质量也随之改善。所以质量贫血是很重要的。那么，该如何治疗呢？
输血：在CRA的患者的Hb水平明显下降至70g/L或80g/L之前，原则上不应考虑输血治疗。而当Hb<60g/L或临床急需纠正缺氧状态时，或对促红细胞生成素EPO治疗无效的慢性症状性贫血以及在没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血可考虑输血治疗。
EPO治疗化疗相关性贫血的Hb初始值≤100g/L；Hb目标值为110~120g/L。如果超过120g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。而原则上，Hb低于80g/L时，不建议肿瘤患者进行化疗治疗。
本患者使用静脉注射蔗糖铁溶液治疗贫血，蔗糖铁的不良反应较右旋糖酐铁少。与静脉铁剂有关的常见不良反应包括：低血压、恶心、呕吐或者腹泻、疼痛、高血压、呼吸困难、瘙痒、头痛和眩晕。用药期间应注意监护。
参考文献：
肿瘤相关性贫血临床实践指南(2015—2016版)