湖南省桃源县人民医院泌尿外科湖南桃源415700
摘要：目的介绍一种实用、高效的后腹腔镜下D-J管放置方法。方法采用小儿导尿管管芯替换输尿管导管作为D-J管内支架管改良“双支架管技术”放置D-J管；即将小儿导尿管（8F或10F）管芯作为导丝，自D-J管侧孔分别插入D-J管的膀胱端和肾盂端，自输尿管切口将D-J管置入输尿管内，远端进入膀胱腔内，近端达肾盂，再拔除管芯。结果行后腹腔镜下输尿管切开取石手术30例，术中均采用“双支架管技术”改良法放置D-J管，均一次性成功.术后复查腹平片示D-J管位置无异常，拔除D-J管1个月后复查患肾积液情况及肾功能等均较术前好转。结论改良后的“双支架管技术”所用导丝取材方便、经济，操作实用、置管耗时短、成功率高，值得临床推广应用。
关键词：后腹腔镜；导尿管管芯，D-J管；放置方法
随着腹腔镜泌尿外科的发展，后腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小、出血量少、恢复快等优点，在治疗肾盂、输尿管上段结石方面具有一定的优势。如何在腹腔镜手术中加快手术速度、提高手术成功率，成为推动腹腔镜下输尿管手术的突出问题。输尿管内留置D-J管支撑、引流，是输尿管手术中必不可少的步骤之一。2013年7月至2015年9月我院行后腹腔镜下输尿管上段切开取石术30例，术中采用“双支架管技术[1]”改良法置入D-J管，将小儿导尿管（8F或10F）管芯作为导丝，自D-J管侧孔插入D-J管的膀胱端和肾盂端（见图1、图2），自输尿管切口将D-J管置入输尿管内，远端进入膀胱腔内，近端达肾盂，再拔除管芯的方法置入D-J管。该方法所用导尿管管芯取材方便、经济，操作实用、置管耗时短、成功率高，效果佳，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组30例，其中输尿管上段结石30例。男18例，女12例，年龄22-79岁，平均48.2岁；其中左侧18例，右侧12例，病程0.5-3年，临床以腰部疼痛为主要表现，部分患者体检发现输尿管结石并肾积水；患者术前经B超、CT平扫等明确患侧输尿管结石嵌顿部位、结石大小，了解患侧输尿管肾盂扩张积水程度。
1.2方法
本组30例后腹腔镜下输尿管上段切开取石，采用气管插管全麻，术前留置并夹闭导尿管。患者取完全健侧卧位，腰部垫枕，升高腰桥，取患侧腋前、后线肋缘下及腋中线髂棘上2cm三孔法分别建立手术器械通道，沿腰大肌表面找到输尿管及嵌顿结石部位，无损伤钳夹固定结石近端输尿管，防结石向肾盂返回，用腔内切开刀于结石中部向上切开输尿管全层至适当长度，将结石取出。据腹部平片及腹部CT做参照，先比对测量D-J管放人体内时对应输尿管切口的位置，确定好插入导丝的D-J管侧孔位置，取小儿导尿管（8F或10F）管芯自确定的D-J管侧孔插入D-J管的膀胱端和肾盂端；注意管芯不要超出D-J管两端，D-J管表面打无菌石蜡油。经穿刺套管将放好导丝的D-J管放入后腹膜腔，自输尿管切口将双J管置入输尿管内，远端进入膀胱腔内，近端达肾盂，再拔除管芯。3-0可吸收线缝合输尿管切口全层。输尿管切口处放置伤口引流管自腋中线髂嵴上切口引出。术后行腹部平片（KUB）了解D-J管位置，B超或CT检查了解患肾积液恢复情况。
2结果
本组30例全部一次性置管成功，置管耗时1.5-5min，均耗时2.5min，术后第4-5天复查腹部平片（KUB）显示D-J管位置正常，无扭曲及打折等。术后拔除D-J管后1-3个月复查泌尿系超声或CT示患肾积液及肾功能病变较术前明显好转。本组30例未见有D-J管下滑或自行脱出情况。D-J管留置时间的根据患者病情、术中输尿管缝合病情决定；术后经膀胱镜拔除；有2例D-J管膀胱端结石附着，经膀胱镜拔出困难，经输尿管镜钬激光将D-J膀胱端附着结石击碎后顺利拔除。
3讨论
人体泌尿系统被称为人体下水道，手术治疗泌尿系统疾病，为防止手术部位狭窄、保证通畅引流，需放置导尿管等管状物做支撑物及引流管。外引流的使用，延长了患者康复时间，降低了患者生活质量；存在术后导管意外脱出、伤口泌尿道感染风险，增加了术后处理难度，消耗了医疗卫生资源。1978年Finney在临床上首先使用D-J支架管，D-J管为封闭式内引流，能起到良好的支撑作用，克服了造瘘管和外支架管的一些缺点，从而取代了造瘘管和外支架管，在泌尿外科手术中得到了广泛的应用。D-J管主要适应征有：（1）肾及输尿管切开取石；（2）肾盂成型术或输尿管吻合术；（3）医源性输尿管损伤修复术；（4）输尿管受压致上尿路梗阻；（5）应用肾移植手术[2]。随着泌尿外科腹腔镜手术技术的发展，大部分上尿路梗阻性疾病可采用腹腔镜下手术治疗，术中留置D-J管很有必要[3]，有利于肾功能的恢复，减少漏尿和输尿管狭窄机会，提高手术安全性，减少住院时间。但经腹腔镜下放置D-J管难度较大，一定程度上阻碍了腹腔镜泌尿外科在基层医院的推广。
目前报道的放置双J管的方法大致有5种：第1种方法是术前经膀胱镜逆行输尿管插管[4]，术中再用推管将D-J管推入输尿管；第2种方法是将导丝插入到双J管，由腋后线皮肤切口处Trocar外作为置管通道[5]插入后腹腔，经输尿管切口置入膀胱端，拔除导丝后再将D-J管近端送入肾盂。第3种方法利用金属直吸引器头[6][7][8]为置管通道，D-J管内置导丝伸直后，经置管通道连同导丝一起推入输尿管内，进入膀胱后退出导丝，再将D-J管近端送入肾盂。第4种方法是“反折导丝法”[9]，将D-J管近膀胱端侧孔插入第一根导丝使膀胱段伸直，再从靠近肾盂端侧孔插入第二根导丝使肾盂端伸直，将该导丝的外露段在进入侧孔处尽量反折向肾盂端；自输尿管切口向下插入D-J管，第一根导丝插入的侧孔至输尿管切开处，拔除第一根导丝，继续向下推进D-J管，连同第二根反折导丝一起插入至肾盂端进入输尿管切口内，将肾盂端向输尿管切口近端送入少许，向上牵拉第二根导丝，见到插入第二根导丝侧孔时，拔除导丝。第5种方法是“双支架管技术”，即将两段F4输导管分别插入双J管的膀胱端和肾盂端，自输尿管切口将双J管置入输尿管内，近端达肾盂，远端进入膀胱腔内，再拔除输尿管导管。
有学者指出[10]，第1种方法放置D-J管繁琐，术前需通过膀胱镜行输尿管逆行插管，由于体位变动等原因，所留置导管有向下滑动或脱出可能，必要时需要再次行膀胱镜操作，增加患者痛苦，操作亦较困难。第2种方法因腹腔镜手术要依靠二氧化碳气体撑开的空间来进行手术，如果工作套管漏气，手术操作间隙将变小或消失，将会明显的影响到该种操作方法；若为输尿管中段手术，D-J管肾盂端不宜进入肾盂内。第3种方法利用金属吸引器头作为置管通道，D-J管置入输尿管之前全部位于置管通道内。笔者认为：该方法受后腹腔的空间影响相对较小，但需辅助器械，助手协助；若为输尿管中段手术，D-J管肾盂端也不宜进入肾盂内。第4种方法放置D-J管操作繁杂，需使用2根导丝，也存在工作鞘漏气缺点；置管过程中反复抽插D-J管且导丝进入输尿管内，有致损伤风险。第5种采用“双支架管技术”放置D-J管。笔者认为，该方法符合开放手术操作习惯，操作步骤简便、易于理解，置管操作无须辅助器械、无漏气缺点，单人即可快速完成；术中可据腹部平片及腹部CT做参照，先比对测量D-J管放人体内时对应输尿管切口的位置，从而确定好插入导丝的D-J管侧孔位置，可适用输尿管上、中、下段不同部位手术要求。在临床手术具体操作中遇到以下困难：①.D-J管侧孔较细，3F或4F输尿管导管自侧孔插入、抽出时摩擦力较大，不利操作；②.输尿管支架管硬度偏软，做D-J管支架后，D-J管前端仍有卷曲，置管过程中可因前端卷曲致置管失败。笔者将“双支架管技术”进行改良，使用小儿导尿管（8F或10F）管芯替换输尿管导管作为D-J管支架。小儿导尿管管芯材料易于获得、价格低廉，其粗细、硬度适中，将其自侧孔置入D-J管后，D-J管两端卷曲被伸直，大大提高D-J管放置成功率，克服了输尿管导管作为导丝的不足。
本研究也有一定的局限性。第一，本研究为单中心的回顾性研究，病例数量相对较少。第二，本研究未将本方法与其他方法进行平行比较，在今后的研究中，我们将设计更大样本量的前瞻性的对照研究来进一步验证本方法的有效性和安全性。
综上所述，我们的初步研究表明：改良后的“双支架管技术”所用导丝取材方便、经济，操作实用、置管耗时短、成功率高，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，06：327-329.
[2]李金华.输尿管内支架引流[J].国外医学.泌尿系统分册，1985，05：193-195.
[3]方友强，高新，周祥福，等.后腹腔镜与经腰背部途径治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中国内镜杂志，2007，03：268-269+276.
[4]庄志明，郑周达，林天旗，等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术双J管置入37例[J].现代泌尿外科杂志，2009，06：472-473.
[5]徐战平，王行环，罗耀雄，等.经腹腔镜手术治疗输尿管结石20例报告[J].临床泌尿外科杂志，2005，10：47-48.
[6]苏寒锦，丁勇泉，李汉强.后腹腔镜上尿路手术双J管放置方法的改进[J].海南医学，2010，24：80-81.
[7]王斌，胡安定，胡孟忠.后腹腔镜输尿管切开取石术中放置双J管方法改进[J].实用医学杂志，2011，11：2011-2013.
[8]徐军，胡兴平，张力，等.腹腔镜下放置双J管技术改进[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，05：398-401.
[9]孙方浒，朱汝健，张文刚，等.腹腔镜输尿管切开取石术中反折导丝法置放双J管[J].临床泌尿外科杂志，2008，02：153-154.