陈红（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院神经外科430014）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）42-0310-02
【摘要】目的研究意识模糊患者的身心特点及人文关怀护理。方法分析和探讨意识模糊患者的临床表现和护理方案。结果全组358例，临床表现：精神症状，语言障碍，心理障碍，丧失自控能力，人际沟通能力欠缺，自伤或他伤行为，拒绝饮食或不配合治疗。病因分类：脑出血、颅脑外伤、脑动脉瘤、脑梗塞、脑肿瘤、全麻手术后复苏期、其他。结论意识模糊患者具有特殊的身心特点，成为护理不良事件的高发人群，护理工作量大，护理难度大，护理和法律责任突出，护理过程中容易引起医患纠纷，针对患者的身心特点，运用创意思维方式，实施人文关怀护理，提高护理质量，具有护理和法律双重意义。
【关键词】意识模糊人文关怀临床护理法律意识
【Abstract】Objective:Researchingthephysicalandmentalcharacteristicsinthepatientswithcloudingofconsciousnessandhumanisticcare.MethodsAnalysisanddiscusstheclinicalmanifestationsofthepatientswithcloudingofconsciousnessandcarescheme.Results：Summarythe358patients,Clinicalmanifestations:Mentalsymptoms,thelanguagebarrier.Psychologicalbarriers,thelossofself-control,lackofinterpersonalcommunicationability,self-injuryorhehurthisbehavior,refusetocooperatecureordiet.Illnessclassification:cerebralhemorrhage,cerebralinjury,brainaneurysm,cerebralinfarctionandbraintumors,resuscitationofgeneralanesthesia,otherdiseases.Conclusion:Thepatientswithcloudingofconsciousnesshavespecialphysicalandmentalcharacteristics.Theyarehigh-riskgroupsforcareofadverseevents.Nursingworkloadisbiganddifficultcare.Thenursingandlegalresponsibilityisoutstanding;themedicaldisputescausedbynursingprocessareeasy.Throughtheanalysisforthesecasesandthecreativewayofthinking,implementinghumanisticcarenursingcareandimprovingthequalityofnursingareaccordingwithnursingandlegaldoublepurport.
【Keywords】CloudingofconsciousnessHumanisticcareClinicalnursingLegalawareness
2012年1月至2012年6月，对我科358例意识模糊患者进行临床观察与分析，并总结归纳了意识模糊患者的身心特点。打破传统观念的束缚，运用创意思维方式,实施人文关怀护理，取得满意效果。
1临床资料及方法
1.1一般资料
本组意识模糊患者358例，男251例，女107例。年龄分布20～92岁。
患者的临床诊断：脑出血175例，全麻手术后复苏期64例，颅脑外伤47例，脑动脉瘤32例，脑梗塞28例，脑肿瘤9例，其他3例。
1.2护理措施
患者实施重症监护或一级护理常规，建立意识评分记录，采用格拉斯哥评分表。保护性护理约束，限制患者活动范围，达到安全、避免误伤、保障正常医疗护理措施实施。采用人性化护理技巧。保持与家属沟通，填写书面告知书，并签署知情书，取得家属配合或理解。护士、家属和护工的责任分工，维护正常医疗活动和生活顺利进行。
2结果
2.1临床症状或兼有的临床表现
精神异常或精神症状：缄默，坐卧不安，失去定向力，没有自我控制力，异常行为185例。语言障碍：无逻辑性，回答不切题，骂人，胡言乱语，语言不清晰，无语言表达能力93例。心理障碍：患者由于受感知觉障碍和思维障碍的影响，常出现焦虑，恐惧，对抗、抵触情绪271例。生活自理能力的缺失：根据患者在进食，洗漱，穿衣，入厕，活动这5方面是否有依赖性和依赖程度的观察与判断，对患者做出生活自理能力的评估，结果是意识模糊患者的生活自理能力为生活部分自理67例，生活完全不能自理291例。人际沟通能力欠缺：在沟通过程中由于患者不能通过语言准确表达意思，使信息传送不全，影响了信息的完整传递，导致无法进行正常沟通，不能配合治疗和护理312例。拒绝饮食131例。自我约束能力的丧失：随意拉扯、肢体冲撞232例，随意拔除各种治疗用的管道(如胃管、尿管、输液管道、术腔引流管等)、错误吞食其他东西等造成不良后果12例。
2.2护理效果本组发生非计划性拔管12起，坠床1起，患者家属对护理满意率97.8%，确保正常医疗措施得到落实，取得较满意的临床效果。
2.3疾病转归痊愈123例，好转179例，恶化53例，死亡3例。
3讨论
意识模糊的含义是轻度的知觉障碍，患者的抽像思维及反应速度减慢，常见于脑功能损害[1]。
3.1护理的特殊性
意识模糊是浅意识障碍的一种类型，它广泛存在于脑系疾病的病情进展和疾病转归过程中。同时也是临床各学科都可能遇到的、常见的临床症状之一，是许多疾病病程中的一个阶段。在患者清醒状态转向恶化，或由昏迷转向恢复，药物干扰作用，麻醉复苏期，中毒症状等等阶段，都可能出现意识模糊现象。意识模糊患者有其特殊的身心特点，成为护理不良事件的高发人群，护理难度大，工作量大，在护理方面有其特殊性，需要有针对性的护理措施。
3.2法律责任和人文关怀护理
有意识障碍的患者，不具有民事行为能力，不能承担法律责任。从法律上讲，在住院期间，家属和医院双方都负有监管监护的重任，护理工作应该高度重视肩负的法律责任。人文关怀护理就是对患者的生命价值、人格尊严、生理及心理需求的具体关注和体现。要抓住两大要点：一是全面了解患者的心理、生理需求；二是最大限度满足患者的心理、生理需求[2]。护理好这一类患者是医学的责任，也是维护法律尊严和患者权利。
3.3尊重和维护患者的人格和隐私
人格尊严是每个人应有的人权内容的一部分。意识模糊患者由于疾病造成大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、意志和行为等精神活动产生不同程度的障碍。表现为感知觉障碍，思维障碍，抑郁、躁狂等情感障碍和意志行为障碍等。患者常出现幻觉，妄想，行为举止失常。绝对不能因为患者心智上的残缺，而取笑、戏弄患者，而是要用更大的耐心关注患者的身心需求。应为患者着想，用一颗仁爱的心关怀患者，善待患者，保护患者隐私，让患者有安全感，为患者提供温馨细致的服务。这才是护理人员高素质的体现。
3.4实施一级护理或重症监护，密切观察意识的变化
不论原发病的诊断如何，病情涉及到中枢神经系统，病程处于可变性阶段，应该实施一级护理或重症监护。特别要观察意识的变化，按规定做好记录，发生变化应该及时向医生报告，采取应对措施，落实各项医疗措施。
3.5防范意外伤害-自我伤害或他伤
由于脑功能的损害，病人在抑郁、幻觉或妄想的支配下，患者很容易发生自我伤害。患者常表现为跌倒、坠床、随意拉扯和（或）拔除各种治疗用的管道(如氧管、胃管、尿管、输液管道、术腔引流管等)、错误吞食其他东西等造成严重不良后果。意外事件的发生，预防是关键。上双拦床架，送检途中有陪护，由专人看护，严密观察，排除患者可能发生自我伤害的一切危险因素。联合家属建立亲情支持系统，向家属做好患者疾病及健康宣教，指导家属与病人进行沟通，形成护士一病人一家属三位一体的心理、人文关怀护理模式。
3.6使用保护性约束时的人性化关怀
对于不能配合治疗的患者，为防止患者出现坠床、撞伤、抓伤、非计划性拔管等意外，并保证治疗护理工作的顺利进行，必须采用护理干预性方法，适当约束患者，落实医疗措施。通过使用约束工具限制其身体或肢体活动。这是一种保护性护理行为，也是一种强制性护理方法[3]。在临床使用中却遭到了一部份患者家属的不理解，而引起纠纷。因此，我们在实施保护性约束时首先要向家属做好解释工作，让家属充分认识到实施保护性约束的重要性，并取得他们的支持。在对患者实施保护性约束的过程中，要做到约束带松紧适宜，定时观察病人约束肢体的血运情况；保持局部皮肤的完好、干燥，避免因约束带包裹导致局部皮肤潮红、破损，造成二次伤害。
3.7护理技巧
3.7.1心理护理
在与意识模糊患者进行沟通交流时，不仅需要加倍的耐心，还要运用合适的方法与技巧，以减轻或消除其不良情绪带来的影响。
3.7.2言语的技巧
在与意识模糊患者的对话中，过去我们一直运用的是常规的语言方式，但通常患者表现出极力反驳与对抗，以至于刺激患者情绪激动、烦躁，不利于患者的疾病康复。现在我们根据患者的特殊心理特点，灵活的运用打破传统观念束缚的创意思维方式与其进行交流，如：①对胡言乱语的患者，用迎合的口吻对话，能够减轻患者的对抗、抵触情绪；②对出现幻觉的患者，甚至可以灵活运用善意的谎言进行对话，能够减轻患者的焦躁情绪；③对有妄想的患者，要语气柔和，安抚患者恐惧的心理。通过大量临床实践，取得了满意的效果。
3.7.3音乐疗法
音乐的旋律节奏可以调解大脑边缘系统和脑干网状结构的功能,促进未受累的脑细胞进行代偿,从而弥补变性受损脑细胞的功能,达到自身调节而加快意识恢复的目的[4]。为患者带上耳机听他喜爱的音乐,播放包含他过去生活片段记忆的录音带。一来可以使患者情绪舒缓，二来可以诱导患者恢复记忆。
3.7.4专业性的触摸
触摸是一种有效的沟通方法，通常是在倾听患者说话时或患者情绪不稳定时，轻拍患者的肩背部，轻抚患者的上臂，可以向患者传递关心、体贴、安慰、支持等情感，从而使患者产生安全感，保持情绪的稳定。
3.8生活全护理
护士应结合人文关怀理念，主动完成患者的基础护理和各项生活护理，使患者清洁，舒适，帮助患者减轻痛苦，改善生活质量。
3.9保持与家属的沟通
医护人员有告知责任和义务，家属有知情权和配合协助医护人员的义务。家属心态是复杂的，担忧、恐惧、不安很常见。医生和护士应该与家属保持沟通，告知病情，减轻家属的精神负担，取得家属完全理解和配合。
对意识模糊患者，医患双方都有监护和监管责任。临床实践证明，针对患者的身心特点，实施有针对性的人文关怀护理，能使患者和家属有安全感，患者尊严得到提升，患者身体舒适度和生活质量得到提升，确保各项医疗方案落实，确保最好的疗效和获得更好的社会效益。
参考文献
[1]尤曼斯.神经外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009，224-225.
[2]王翠兰．医疗人文关怀的内涵及其应用技巧［J］．当代医学，2011,17（8）：39.
[3]李咏娜．保护性约束在ICU运用时家属的心理反应．健康必读杂志．2011,3（3）：30.
[4]陆琳，刘兰霞等．人文关怀对颅脑外伤昏迷病人唤醒疗法的现状及展望．河南外科学杂志，2008,14（5）：7.