周丽娟
（昆明市儿童医院耳鼻喉科；昆明650032）
（1昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科；2昆明医科大学海源学院；云南昆明650032）
【摘要】目的：总结先天性小耳畸形耳廓再造术的临床经验。方法：回顾性分析988例先天性小耳畸形耳廓再造术经验，对手术方法，术后并发症等进行总结，.结果：我科于2002年1月~2018年3月，采用“自体肋软骨立体支架法”行耳廓再造术988例，经过6个月~4年随访，发现再造耳形态逼真，位置,、大小与健侧耳基本保持一致；皮肤颜色与面部接近；支架无吸收及变形；再造耳廓的立体形态良好.外形自然；颅耳角与对侧相似，耳后瘢痕不明显。结论：采用“自体肋软骨立体支架法”进行耳廓再造术，并发症少，外形逼真，是理想的先天性小耳畸形再造方法了，可在临床上推广运用。
【关键词】小耳畸形；耳廓再造；软耳支架；临床应用
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）20-0068-02
先天性小耳畸形在我国发病率为1/7000[1]，是整形外科常见的先天性疾病，主要表现为耳先天性发育不良，涉及外耳.中耳.颌面部，影响外观及听力功能，给患者和家属造成极大的心理压力，部分患者因耳畸形产生自卑心理，性格内向，严重者可出现自闭症，因此，外耳再造术不仅是生理畸形的矫正，更是心理疾病的治疗[2]。我科于2002年采用该方法进行外耳再造术，到目前为止已完成有988例，现将近16年治疗的988例进行总结如下。
一、资料与方法
1、病例资料：2002年1月至2018年3月，我科采用“自体肋软骨立体支架法”行外耳再造术988例，所有患者均为单侧先天性小耳畸形（Ⅱ度~Ⅲ度），其中男518例，女470例，年龄7~18岁；右侧外耳再造536例，左侧452例：包括耳垂型，腊肠型，耳甲腔型。随访时间6个月-4年，行自体肋软骨全耳廓再造术（二期法）。
2、手术方法：耳郭再造采用两期法，第一期耳郭再造术时，切取患耳同侧的6、7、8或7、8、9肋软骨，同时用肋软骨膜保留胸部，不取出。取出软骨后生理盐水冲洗胸部术腔，并请麻醉医师给肺部正压通气，观察有无气胸，彻底止血后将软骨膜对位缝合。
按照准备好的“耳模”（单侧畸形者以对侧正常耳郭作参照制模）将肋软骨雕刻成耳郭软骨支架，雕刻时，利用肋软骨的自然弧度，将肋软骨的内面（胸膜面）作为耳郭的前面，在融合部雕刻三角窝及舟状窝。将软骨支架按设计好的位置埋置于耳道口后的皮下，与残余耳垂吻合。对于有听力重建手术适应症的患者，在第一期耳郭再造时，同时行耳道成形与鼓室成形术。二期手术于4个月后实施，将耳郭立起，使再造耳郭形成颅耳角，切取胸部表面大小约4cm*8cm皮肤，制备成中厚皮片，耳后植皮，打包固定。
二、结果
本组患者共988例，一期术后出现并发症18例，16例为术后耳廓皮肤部分淤血、坏死，经过皮瓣转移，恢复良好，有2例出现耳廓红肿、感染、软骨暴露，后在全麻下取出软骨支架，四月后再次手术。所有患者术中无气胸发生；术后随访6月~4年，再造耳郭轮廓清晰，拥有良好的颅耳角且柔韧度好（图1-6），无耳郭支架排异吸收现象及胸口畸形现象发生。，再造外耳形态逼真，患者及家属均基本满意。
图1、先天性外中耳畸形，骨性外耳道闭锁图2、图3、右侧第6、7肋软骨及第8肋软骨；耳模及雕刻好的耳郭软骨支架图4、一期全耳再造术后图5、二期立耳术后图6、二期立耳术后半年
三、讨论
外耳道再造术涵盖了皮肤，软骨移植，皮瓣，筋膜瓣设计，软骨雕刻等多项整形外科技术，是整形外科最复杂的手术项目之一。自1920年Gillies开创全耳再造术以来，已有多种材料用于充当耳郭支架，包括羟基磷灰石、硅胶、Medpor多孔聚乙烯[3-4]、自体、异体肋软骨等。由于异体或异质材料存在“组织相容性差、排异率高、支架较硬，易产生压迫性溃疡导致支架裸露”等不足，逐渐被自体肋软骨移植材料所取代。自体肋软骨是一种特殊分化的结缔组织，具有弹性好、取材方便、便于雕刻成形、移植后易于成活、再造耳郭稳定性好、远期可以受压等优点，逐渐成为耳郭修复材料的主流。
经典的全耳再造Tanzer法已有近40年的历史，其应用自体肋软骨修复耳郭支架的手术方式，标志着耳畸形的外科修复技术进入新领域[17]。随着耳显微外科学的飞速发展，该手术方法几经改进，逐渐提升为同期行听力重建的全耳再造术，并且趋成熟、推广。尽管不同手术方式间具体操作步骤各有差异，但合适、足量肋软骨的选取是耳郭重建手术成功的关键。组织学研究提示，人体第6或第7肋软骨在12对肋骨中生长能力最强，可能对该平面的软骨切取有部分代偿作用。临床实施耳郭修复手术时，通常在第6至第9肋间选取发育较好的三根肋软骨。12岁以上患者，肋软骨发育相对成熟，第7、8、9肋软骨宽度、弧度及长度已基本满足手术需要。而12岁以下患儿，通常在第6、7、8肋软骨选材，以6、7或7、8肋软骨连接处作为基本框架，以第8或第9浮肋软骨弯曲后做耳轮，从而重建耳郭支架。
就肋软骨供侧的选取而言，国内外报道不尽相同。国内对单侧小耳畸形患者多常规选取同侧胸壁相应肋软骨，双侧耳畸形者肋软骨的选取则无固定标准。Nagata及大多数日本学者则倾向于选取患耳同侧肋软骨作为重建材料，以便充分利用同侧肋软骨的走形优势，更满意地雕刻耳郭支架外形[18]。我院自开展小耳畸形全耳郭再造手术治疗以来，是以选取患儿同侧肋软骨，总结其优势如下：（1）同侧肋软骨生理弧度（自然弯曲，粗细近似耳轮）符合同侧耳轮走行规律，易于成型，重建耳郭形态良好，美观；（2）同侧第6、7肋或第7、8肋软骨连接处的“Y”结构形态及弧度与同侧耳郭内对耳轮上、下脚结构走形相似，稍加修整即可成形，不需太多雕刻，缩短手术时间；（3）术中取肋软骨及耳郭重建的操作仅局限于患者单侧躯体，操作方便；（4）患者耳部和胸部手术切口在同一侧，便于其术后向健侧侧卧，减少疼痛及不适。
肋软骨选材时软骨膜的保留对于预防术中气胸、血胸及预防术后供侧胸壁畸形等并发症的发生起重要作用。自体肋软骨重建耳郭支架手术发展的早期，常主张切除肋软骨时连同软骨膜一并切取并保留至再造耳郭处，以提供必要的血供及营养。但临床资料显示，切除软骨膜后患者胸壁畸形等并发症的发生率相对较高，约16%~25%[5-7]。软骨细胞有一定的再生能力，这种再生依赖于软骨膜的完整性，肋软骨切取后，保留的肋软骨膜失去了肋软骨对它的接触抑制，增殖层细胞增殖分化为成软骨细胞，恢复了形成软骨的能力。此外，血块与软骨膜接触后，可产生某些诱导作用，有助于新软骨的形成。可见，导致胸廓畸形的根本原因不在于所取肋骨数目及体积的大小，关键是术中是否充分保留了供区软骨膜的完整性，充分保留供区软骨膜的完整性有利于降低胸壁畸形的发生率。目前，越来越多的术者倾向于取材时尽量保留供区胸壁内肋软骨膜的完整性，更有学者将雕刻耳郭支架后剩余的软骨切成2~3mm大小颗粒状，填充至供区胸壁保留的软骨膜内，数月后，供区软骨得以部分再生，不仅可以防止术后胸廓畸形等并发症的发生，再生肋软骨为耳郭支架再修补及双侧耳畸形患者耳郭支架材料的获取提供了充足来源[22]。再造外耳立体结构是否明显与耳支架雕刻精细程度、耳后筋膜瓣厚度、颅耳角大小等因素有关；再造耳的外形是否逼真取决于耳廓支架的雕刻，一个良好的耳廓支架支架应具有清晰的立体组织结构。
近几年，自体组织的培养工程逐渐成为科学研究颇具活力的领域，已在动物体内成功种植并培养了人耳轮形状的弹性软骨[8-9]。尽管这种动物模型为临床耳郭修复提供了潜在可能，但在组织工程技术发展成熟前，自体肋软骨移植仍将是耳郭修复的最佳材料，保留供区软骨膜后肋软骨的再生更为这一手术的广泛开展提供了广阔前景，期望更多的学者致力于这一领域的发展，造福广大先天性耳畸形患者。
参考文献
1、朱军,王艳萍，梁娟等，1988—1992年全国先天性无耳和小耳畸形发病率的抽样调查（J）.中华耳鼻咽喉科杂志，2000,35(1):62-65.
2、BeahmEK,WaltonRL.AuricularreconstructionformicrotiaPartl.Anatomycmbryologyandclinicalcvaluation[J].PlastReconstrSurg,2002,109(7);2473-2482
3、高学宏.全耳再造[J].中国修复重建外科杂志,1994,8(1):23-25.
4、赵守琴,戴海江,郭继周,等.Medpor支架全耳郭再造术及支架外露原因分析[J].首都医科大学学报,2005,26(3):252-254.
5、TANZERRC.Microtia-along-termfollow-upof44reconstructedauricles[J].Plasticandreconstructivesurgery,1978,61(2):161-166.
6、ThomsonHG,WinslowJ.Microtiareconstruction:doesthecartilageframeworkgrow?[J].Plasticandreconstructivesurgery,1989,84(6):908-915.
7、KawanabeY,NagataS.Anewmethodofcostalcartilageharvestfortotalauricularreconstruction:partII.Evaluationandanalysisoftheregeneratedcostalcartilage[J].Plasticandreconstructivesurgery,2007,119(1):308-315.
8、BrentB.Technicaladvancesinearreconstructionwithautogenousribeartilagegrafts:personalexperiencewith1200case.PlastReconstrSurg,1999,104(1):319-334.
9、GelseK,BremM,KlingerP,etal.Paracrineeffectoftransplantedribchondrocytespheroidssupportsformationofsecondarycartilagerepairtissue[J].JournalofOrthopaedicResearch,2009,27(9):1216-1225.
通讯作者：池文月，昆明医科大学海源学院昆明市儿童医院耳鼻喉科（昆明650032）
作者简介：周丽娟（1966年5月），女，汉族，云南昆明人，主任医师，昆明市儿童医院，650032
通讯作者：池文月，昆明医科大学海源学院2，