占建文
【摘要】目的：研究探讨后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病的临床疗效。方法：采用后腹腔镜手术治疗40例肾上腺疾病，其中皮质醇增多症为8例（腺瘤4例，皮质增生4例），原发性醛固酮增多症22例（腺瘤16例，结节样增生6例），肾上腺髓质增生1例，肾上腺囊肿2例，无功能性腺瘤4例，嗜铬细胞瘤3例。结果：40例手术均取得成功，手术时间是80~200min，平均是130min；手术中出血50~100ml，平均是75ml；患者术后2天可下床活动，手术后住院时间是6~9天，平均是7天，手术后观察无严重的并发症。结论：采用后腹腔镜手术来治疗肾上腺疾病具有安全有效、疼痛轻、创伤小、住院时间短等优点，可作为肾上腺良性疾病的首先治疗方法。
【关键词】肾上腺疾病；后腹腔镜手术
【中图分类号】R36+【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0159-01
后腹腔镜肾上腺切除术是在1992年由Gagner等首次报道，自报道以来，后腹腔镜肾上腺切除术得到了广泛的开展及应用，成为近几年来泌尿外科的重要技术之一。其具有创伤小、手术时间短，疼痛轻、术后恢复快等优点。我院对2003年4月至今对40例肾上腺疾病采用后腹腔镜手术治疗，并研究探讨，其疗效满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料本组病例40例，其中男性24例，女性16例，年龄33~50岁，平均年龄41.5岁。其中左侧28例，右侧12例。皮质醇增多症为8例（腺瘤4例，皮质增生4例），原发性醛固酮增多症22例（腺瘤16例，结节样增生6例），肾上腺髓质增生1例，肾上腺囊肿2例，无功能性腺瘤4例，嗜铬细胞瘤3例。其肿瘤大小为（0.8cm×1.0cm）~（5.9cm×6.4cm）。术前高血压患者均应口服降压药以控制高血压，在必要时纠正低血钾，并在术前插尿管留置导尿。所选择的患者均应经CT或磁共振等有关实验室检查诊断，术后经过病理检查确诊。
1.2手术方法所有手术均在全身麻醉下进行，采取健侧卧位，将腰桥升高，选择腋后线12肋下作2cm小切口，用大弯钳将各肌层分开并打开腰背筋膜，将食指向腹侧推开腹膜，使腹膜后间隙扩大。将自制水囊通过此切口置入腹膜后间隙，囊内注水500~800ml保留3~5min后放水退出水囊。在手指引导下于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处分别置入5mm和10mm套管，三点置入相应的腔内操作器械及监视镜，接气腹机充CO2气体至压力达2.0kPa，以建立腹膜后空间。在30。窥镜下观察后腹膜腔，仔细辨认腹膜返折、腰大肌、膈肌脚、肾周筋膜等标志，沿腰大肌表面向头侧分离至膈下，依次剪开肾周筋膜、脂肪囊，露出肾脏上极及肾脏内侧间隙，找到肾上腺及其病灶，沿肾上腺包膜表面分别分离肾上腺，然后视情况再进行肾上腺瘤切除、肾上腺部分切除或肾上腺全切除，将切除的肾上腺或肿瘤标本放入标本袋中，经腰部切口取出。检查无出血，置伤口引流管于髂脊上缘的穿刺孔处，缝合并包扎切口。
2结果
本组40例手术均取得成功，无一例中转开放手术。手术时间为80~200min，平均是130min；手术中出血50~100ml。手术中血压控制平稳，并于术后清醒后拔出胃管，其中有10例于手术当晚、30例于次日拔出导尿管。有5例手术后当晚就可下床活动，其余患者在第二天可全部下床活动并且恢复进食。在术后48h内拔除伤口引流管。术后住院6~9天，平均住院7天。除3例出现皮下气肿外，其余无明显术后并发症。术后随访复查电解质正常，血压得到有效控制与术前相比明显下降，肿块均经术后病理检查证实与术前诊断相符。
3讨论
近年来，随着后腹腔镜肾上腺手术的广泛应用和日趋成熟，应用日益普及。通过研究表明，后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病与传统的开放手术相比较有许多明显的优势，其具有切口小，手术时间短并且能更好地暴露肾上腺，不受周围腹腔脏器干扰，手术操作精细，术中出血少，副损伤机率低，并发症少，彻底纠正了开放手术创伤大、操作困难、出血多、术后患者痛苦且恢复慢等缺点。已经基本取代开放手术，是肾上腺疾病的首选治疗方法，被认为是治疗肾上腺疾病的金标准[1]。通过本组资料结合文献显示，后腹腔镜肾上腺手术适应证较广泛，几乎涵盖了所有良性肾上腺疾病，包括原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性皮质腺瘤、肾上腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生等[2]。但在具体实施时仍需注意病例的选择，本着循序渐进。由易到难的原则，可有效减少并发症，提高手术成功率。目前，直径>6cm的肾上腺肿瘤，由于其表面血管较为丰富，术中出血较多，手术操作较为困难，风险大的缘故，所以在选择腹腔镜手术时应慎重。在开展手术的初期，宜选择直径在2~5cm的肿瘤[3]。随着腹腔镜手术的经验积累，肿块大小已经不是手术禁忌，主要是操作者的经验和肿块的性质。术前通过B超、CT等检查来定位肾上腺肿瘤，最为重要的是对其进行定性诊断，以进行的充分的术前和术后护理。肾上腺腹腔镜手术分4种不同的手术路径，一般采用后腹腔镜手术，因为此类手术对腹腔干扰少并可直接进入手术野。
综上所述，应用后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病具有伤口创伤小、安全有效、疼痛轻、住院时间短等优点，与传统的开放手术相比，后腹腔镜手术具有明显的优势，可作为肾上腺疾病的首选治疗方法。
参考文献
[1]张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2002,23（6）:332~334
[2]郑涛，张旭，马鑫，等.后腹腔镜手术治疗肾上腺囊肿15例报告[J].中国微创外科杂志，2005,5（6）：431~432
[3]高新主编.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州：广东科学技术出版社，2007.248~249
作者单位：438400红安县人民医院