成端辉(南宁市第六人民医院外科530003)
【摘要】目的探讨经尿道前列腺电切术（transurethralprostatectomy，TURP)术后出血的原因及处理方法。方法回顾1995年1月至2011年12月对TURP术的5例患者出血原因进行回顾性分析。结论术后出血是TURP最重要的并发症之一，严重时可危及生命，因此，寻找TURP术后出血的病因及防治措施，对患者术后恢复有着重要意义。
【关键词】经尿道前列腺电切术术后出血并发症
【中图分类号】R616.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0198-02
1临床资料与方法
1.1本组经尿道前列腺手术（transurethralprostatectomy，TURP)共75例，其中5例术后出血。于1995年1月至2011年12月。行TURP术75例，患者平均年龄(65±6)岁，术前均行直肠指检，查尿常规、前列腺特异抗原(PSA、FPSA)、经直肠前列腺彩超明确诊断为BPH，除外尿道狭窄、既往前列腺或膀胱颈手术历史、前列腺癌、神经源性膀胱和冠心病、高血压、糖尿病、慢性梗阻性肺疾患、陈旧性心肌梗死、脑血管意外后遗症、脑动脉硬化、多发性硬化症等内科疾患等严重内科疾病手术禁忌病例。
1.2治疗方法腰麻联合硬膜外麻醉。术中监测心电图、血压、呼吸和血氧饱和度等指标。采用F26Storz（德国）间断冲洗电切镜，术中5％葡萄糖注射液持续低压冲洗。直视下置入电切镜操作件，依次观察尿道、精阜和尿道外括约肌、前列腺腺体、膀胱颈、双侧输尿管开口，估计膀胱颈至精阜的距离，了解膀胱内有无病变。近端以膀胱颈为开始切除标志，远端以精阜为终止界限，外周切至包膜。首先切除增生的前列腺中叶组织，沿膀胱颈约5、7点至精阜近端切两条纵行深度标志沟，显露膀胱颈部环形纤维，深及包膜，切除标志沟之间隆起的中叶组织至膀胱颈与三角区齐平；然后切除增生的前列腺侧叶组织，分别沿膀胱颈约1或11点至精阜近端切一条纵行深度标志沟，侧叶组织下坠，沿包膜依次切除左侧叶和右侧叶。修整前列腺创面使其平整。术中切割腺体组织同时电凝止血，保持清晰的视野。最后仔细弧形修整前列腺尖部，便膀胱颈至精阜处尿道呈漏斗形。术毕用Ellik冲洗出组织碎块，再次检查创面并行必要的止血，退出电切镜操作件，留置20或22号三腔Foley’S尿管，气囊注水30ml牵引固定尿管，生理盐水常规膀胱点滴冲洗，保留尿管4d-7d，抗生索抗感染治疗。术后根据病情测定血红蛋白、血电解质、血糖等。如合并膀胱结石，先行经尿道膀胱结石碎石术，后行TURP。
2结果
所有患者术中生命体征均较平稳，手术时间40min～120min．平均60min，切除前列腺组织平均30克，术中出血300—500mL,5例中除1例术后当天因出血再次止血及输血外，3例经加快冲洗速度，冲洗液量5000-40000ml,保持引流管通畅，经过牵引压迫,加强止血治疗等处理后出血转逐渐停止；1例经过再次膀胱镜下清除血凝块，电凝止血后出血停止，所有患者均痊愈出院。无1例死亡病例。所有患者随访6个月一3年，疗效满意。
3讨论
3.1TURP因为其创伤小，术后恢复快，住院时间短，且比传统开放手术有更广泛的适应证，已经取代传统的开放手术，成为治疗BPH的金标准[1]。出血是TURP术后常见的并发症之一，下面我们分析其原因，并提出一些预防措施及处理方法。
3.2手术常见出血原因及预防：
3.2.1动脉出血在TURP操作过程中，快速、准确止血是减少出血的关键。初学者行电切时往往切割组织不规则，高低不平，附着碎片，导致出血点不易发现，所以必须切平高低不平的组织，看清出血点再行有效止血；如果视野清晰，可以电切直达包膜后再止血，以加快电切速度。我们认为：①应逐区顺序进行TURP，不要跨区同时多区进行电切，否则会增加止血和手术的难度。②对每个出血的血管应即时止血，特别是对于膀胱颈5、7点前列腺动脉处的血管出血，一定要彻底止血，因为手术视野的清晰是电切的基本要求；随着操作技术的熟练，可采取手术终期止血。③位于组织碎片或切除不全的腺体后面的隐蔽性出血，只有使切除区域表面光滑后，清楚显露出血点后再止血。④在前列腺窝内的血凝块下的血管出血点比较难以发现，只有用电切环将其刮干净后显露出血点再进行止血。⑤保证冲洗液有足够的速度，使手术视野保持清晰，便于及时发现出血点并进行止血。
3.2.2静脉窦出血静脉窦位于前列腺包膜外的静脉丛，在囊颈交界区4～8点处、11～1点处是前列腺包膜外静脉窦最丰富的区域；术中如果出现以下情况，应考虑损伤静脉窦的可能性：①冲洗液缓慢流人时发现裂隙状管腔，提示静脉窦被切开；②流出的冲洗液具有终末时呈暗红色的典型表现；③对所有的出血血管仔细止血后，冲洗液仍为血色；④术中出现TUR综合征。处理静脉窦出血的唯一止血方法就是用气囊导尿管压迫止血，并尽快结束手术。
3.3.3术后出血TURP术后出血主要是指TURP术后24h以内和24h以后继发膀胱内出血，经留置导尿持续冲洗、气囊牵引无效者；术后24h以内的严重出血主要是由于术中未能完全切除腺体，膀胱颈切除不规则或过多，创面不平整导致未能彻底止血所致。另外，术者缺乏手术经验：如术中电极滑动过快、灌洗液速度过慢，使前列腺创面止血不彻底、导尿管气囊破裂或气囊滑入前列腺窝与膀胱隔离不全等，也是导致术后出血的重要原因；术后24h以后的严重出血，主要是因为前列腺窝继发感染或伴有腹压增高，如便秘和重体力活动。Chow等[2]报道TURP术后出血占12％；付杰新等[3]报道TURP术后出血占2．1％。如果患者术后冲洗液颜色鲜红，血色较重，同时伴有心率加快，血压下降，应在充分补充血容量的同时，紧急在麻醉下清除血块，仔细彻底止血，术后重新留置导尿管持续冲洗。所以，提高TURP手术操作技术，术中要尽可能完全切除腺体，保持创面平整，以利于术中充分止血。TURP手术结束前应对手术创面进行“地毯式”止血，特别是加强膀胱颈5、7、12点的止血。术后保持膀胱冲洗的通畅及预防便秘是防止TURP术后出血的关键。1例对BBH行TURP术后反复出血的患者采用了髂内动脉栓塞治疗的办法[4]，效果比较满意。总之，TURP术后出血，经过积极有效的治疗处理，对患者术后恢复有着重要意义。
参考文献
[1]MujidS，FaizH，Mumtaz，eta1．Benignprostatichyperplasia[J]．TheJournaloftheRoyalSocietyforthePromotionofHealth，2004，124(5)：222-227．
[2]ChowVDW，SullivanI．D，WrightJE，eta1．Transurethralelectrovaporizationoftheprostateversustransurethralprostaticresection：acomparisonofpostoperativehemorrhage[J]．Urology，1998，51：251—253．
[3]付杰新，谢光宇，陈永华．TURP术后继发性大出血15例分析[J]．现代泌尿外科杂志，2004，9：38—39．
[4]FredericM，ThomasD，Jean-PierreC，eta1．Arterialembolizationformassivehematuriafollowingtransurethralprostatectomy[J]．JUrol，2002，168：2550—2551．